BİLİER BALON DILATATION VE STENTLEME-HAZIRLIK AŞAMASINDA

BALON DİLATASYON ENDİKASYONU: -Obstrüktif sarılık mevcudiyeti -1 hafta süreyle internal drenaj kateterinin ucunu kapatılır ve 2 günde bir aşağıdaki değerlere baktır. -ALP, GGT, total biluribin ,direk bilüribin. -Bilüribinler normal ancak ALPve GGTyüksekse balon dilatasyon yapılır. -Bilüribinler normal ancak ALPve GGT normal ise takip edilecek. İŞLEM ÖNCESİ PREMEDİKASYON: - 1gr Ampisid (Ampisilin sodyum, Sulbaktam sodyum) im - 25 mg subkutan dolantin -metpamid ampul im -1ampül ulcuran im yapılır. BALON SEÇİMİ: -Tercih edilecek balloon size ı striktür çevresindeki normal safra yollarına göre tercih edilir. genellikle 4mm -ile 8 mm arasında bazen de 10 mm ye kadar da çıkılabilir. -Kanal rüptürü doğru büyüklükte seçilmemeiş balonlar ile birlikte yüksek basınç (16 atm) la beraber meydana gelir. Safra yollarında balon 10 atm den yukarı şişirilmemelidir. -Darlık dilatasyonu çok ağrılı olabilir yeterli sedasyon ve ağrı kontrolü gerektirir. -Bazı yazarlar balonu :balonun herhangi bir yerinde oluşan bel kaybolana kadar şişirili tutarlarken diğerleri ise sadece bir veya iki kez balonu 2-3 dk şişirili tutarlar. -Dilatasyon sonrası yönetim merkezden merkeze değişebilir. -bazı merkezler balon dilatasyonu sonrası bening strüktürlerde ayda bir seans olmak üzere 1 sene bazı merkezler ise 3 ay aralıklarlarla 3 kez normal balon ve cutting balon dilatasyonu sonrası vakalar balon dilatasyona direçli kabul edilip öncelikle endoskopik stentlemeyi önermekteler. Ancak bazı endoskopik olarak erişilemez vakalarda ise perkütan yolla stentleme önerilmektedir. -beningn bilier darlıklarda uzun vadeli stentin enfeksiyöz komplikasyon oranının yüksektir ve artmış morbidite oranına sahiptir. - Uzun vadeli kalıcı stentler ile ilgili komplikasyonlar : stentin dislodgmenti, intraduktal taş, darlık uzantısı, portal ven trombozu. -Balon sonrası 10-12Fve bazen 14F, 6 hafta boyunca darlıktan geçirilerek internal drenaj kateteri takılmalıdır. Tüp dışarıdan kapatılmış ve 2 ya da 3 hafta sonra hasta takip edilmektedir. Bu arada amaç balona genellikle drençli olan haastalarda geniş trakt oluşmasını asıl geniş lümenli internal bilier drenaj kateterinin takılı olması sağlamaktadır. Restenoz test süresi boyunca oluşursa, tekrar dilatasyon yapılır ve hasta, benzer bir dönem için (bazı merkezler 1.5 ayda bir bazı merkezler ise 2.5-3 ayda bir) takip edilir. Sonra biliyer darlığın yukarısında konumlandırılmış yeni bir güvenlik kateteri ile exchange edilmelidir. Üçüncü balon dilatasyon seansından sonra ise internal direnaj kateteri çıkarılıp yerine external direnaj kateteteri darlığın proksimaline konumlandırılır. Ucu (hastanın vücudunun dışındaki kısmı) kapatılıyor . Klinik takibe alınır eğer sarılık olur ve şikayeti olursa balona cevap vermediği düşünülür ve cerrahi seçenekler düşünülmelidir. Klinik ve labratuar şikayeti olmazsa kateter çekilir. İŞLEM BASAMAKLARI: 1. Mevcut kateter içinden kontrast madde verilerek safra yolları görüntülenir.Mevcut kateter bistüri ile kesilerek içinden 0,035 inç lik hidrofilik tel (terimo) gönderilir.Eski kateter 0,035 inç lik hidrofilik tel (terimo) üzerinden çıkarılır. 2. 8Fintraduser şit hidrofilik tel (terimo) üzerinden safra yollanrına gönderilir. 3. İntraduser şitin dilatatörü çıkarılır. 4.Maniplasyon kateteri (5f berr 2 )ni hidrofilik tel (terimo) üzerinde intraduser şitin içinden gönderilir. Darlık alanına kadar maniplasyon kateteri ile beraber ve terimoyla beraber gelinir. 5.0.035 inç lik terimo darlığı geçemeyince 0.025 inçlik terimo ile darlık geçilmeye çalışılabilir. 6. Terimo darlığı ya da bağırsağa geçince maniplasyon kateteri darlık bölgesi ya da bağırsağa terimo üzerinden gönderilir. 7. Eğer maniplasyon kateteri terimo üzerinden geçmiyorsa maniplasyon kateteri çıkarılır ve terimo üzerinden 4f glide (hidrofilik kateter) vertebral kateter gönderilir. 8. Böylece kateter terimo ikilisi darlığı ya da bağısağı geçmiş durumdadır. 9. Terimo çıkarılır. Kateter içinden balonun taşıyıcı teli (0.018 ucu floopy) gönderilir. 10.Taşıyıcı tel üzerinden ve intraduser şitin içinden önce dirençli darlık var ise cutting balonu gönderilir (örn: 5mmx2 cm) balon kateterinin yan girişine inflasyon cihazı (önce 10 ml SF+sonra 10 ml kontrast çek) bağlanır ve 3dk boyunca 10 atmosferde şişirilir. Hastanın ağrısı kontrol edilir. 11. Balon indirilir balon kendi exeni etrafın da çevrilerek tekrar şişirilir. Burada amaç kesicilerin yerini değiştirmektir. 12. Ballon intraduser şitten kendi taşıyıcı teli üzerinden dışarı çıkarılır. İntraduser şitin kenarındaki musluktan 10 cc ejektörle kontras verilerek run alınır. 13.Yeterli cevap yoksa daha büyük çaplı cutting balon (örn: 7mm caplı x 2cm uzuznlukta) ile dilatasyon yapılabilir. Yine aynı şekilde run alınır. Balon kateteri tamamen çıkarılıır. 14.12f internal bilyer direnaj kateteri inraduser şiti çıkardıktan sonra taşıyıcı tel üzerinden gönderilir. 24 saat torbaya bağlanır. Sonra kateterin dış kısmındaki ucu kapatılır. 1ay sonra veya bazı yazarlara göre ise 3 ay sonra kontrole çağırılır.