DİFÜZYON TENSÖR GÖRÜNTÜLEME VE KLİNİK UYGULAMALAR-devam edecek



-
Directional color encoded map (yön bilgisi veren renk kodlu harita)-beyaz cevher traktlarında abnormal (low) anisotropy,abnormal orientation.
Difüzyon tensör görüntüleme : özellikle  beyaz cevher anatomisi ve varyasyonları hakkında temel fizyolojik bilgilere katkıda bulunurken, tümör cerrahisi öncesi yolak tutulumu ve yaygınlığı konusunda sağladığı bilgi sayesinde postoperatif morbidite ve mortalitenin azalmasını sağlamaktadır.

Doğumdan itibaren yaşla birlikte total su miktarı azalırken, myelinasyon ve yolakların organizasyonu artar. Bu anatomik gelişim sonucu yaşla ADC azalırken, FA artar .

Bunun aksine yaşa bağlı beyaz cevher dejenerasyonu yaklaşık 40 yaş üzerinde başlar. Bu da ADC’de artışa ve FA’da azalmaya neden olur .

  

'Diffusion Tensor Imaging of Cerebral White Matter: A Pictorial Review of Physics, Fiber Tract Anatomy, and Tumor Imaging Patterns.AJNR Am J Neuroradiol 25:356–369, March 2004.' adlı kaynaktan modifiye edilmiştir.

İntraaksiyel tümörlerin değerlendirilmesi:

Düşük evreli glial tümörler daha yüksek, yüksek evreliler daha düşük ADC değerlerine sahiptir.
Temel nedeni artan tümöral hücre yoğunluğunun difüzyonu kısıtlamasıdır. Difüzyon tensör görüntüleme ile tümörün beyaz cevher yolaklarını tutuş özellikleri, yarattıkları anizotropinin kayıp derecesine göre saptanabilir.
 Traktografi haritalarında tümöral dokunun beyaz cevher yolları ile olan ilişkisi ve yayılımı gösterilebilir .


İyi huylu tümör ve metastazlar;

Her hangi bir yıkıma neden olmaksızın çevre beyaz cevher yolaklarında itilmeye neden olurlar. Bu itilme sonrası yolaklar sağlam kalacağından anizotropinin miktarında bir değişim olmaz ve FA normal ya da hafif azalmıştır.Buna karşılık gerek yer ve gerek de yön de değişim olduğundan kodlanan renkte değişiklik olacaktır. 

Ödemde çevre beyaz cevher yolakları arasındaki FA’da belirgin azalma olurken, yer ve yön değişimi olmadığından renkte bir değişiklik izlenmez. 


Glial tümörler:

Erken evrede bile çevresel invazyon gösteren tümörlerdir ve komşu beyaz cevher yolaklarında kısmen ya da tamamen yıkıma neden olabilirler.

İnfiltrasyonda çevre yolaklarda kısmi yıkım olacağından FA’da azalma, yıkılan yolaklara dik difüzyon olacağından yönde değişiklik izlenirken, yer değişimi izlenmez.


 Son evre olan destrüksiyonlarda ise ortamdaki beyaz cevher yolakları tamamen ortadan kalkar ve bu durumda her hangi bir anizotropi olmayacağından belirgin vektörsel data izlenmez .


Peritümöral  DT MRG degerleri (ölçümleri) soliter intraaksiyel metastatık beyin tümörünü gliomalardan ayırımına imkan verir.

İlave olarak tm infiltre ödemi vazojenik ödemden ayırımında olanak sağlar.

-

-Tümör tarafından etkilenmiş beyaz cevher traktlarındaki değişiklikler;-


DTI pattern 1: 
  • normal anisotropy,
  • abnormal location yada orientation.
  • directional color encoded map:reklerin parlaklığı aynı ancak yer değişikliği nedeniyle renkler farklı kodlanabilir.
  • WM tractları  deviedir. Displaced patern
-
-
DTI pattern 2:

  • abnormal (low) anisotropy,
  • normal location and orientation.
  • directional color encoded map:de intensitesinde (renklerin parlaklığında) azalma izlenir.
  • vasogenic edema.
-
DTI pattern 3:

  • abnormal (low) anisotropy,
  • abnormal orientation.
  • hem anisotropy de azalma hem de renklerin parlaklığında azalma izlenir (disruption of WM fiber tract organization). infiltre.
Frontal bölgede solda kistik nekrotik alan içeren T2WI da hiperintens , C+ T1WI: rim seklinde kontrast tutan, FA map:de anizotropinin azaldığı , directional color encoded map (yön bilgisi veren renk kodlu harita):da beyaz cevher traktlarında deviasyona ve intensitelerinde azalma (reklerin parlaklıklarında azalma) buguları izlenen traktların infiltre olduğunu düşündüren kitle lezyon görülmektedir. Kısa asosiasyon fiberleri ile korona radiata ve superior longitudinal fasciculus fiberlerinde deviasyon ve etkilenme (infiltre) dikkati cekmektedir.  
-

























DTI pattern 4:

  • hemen hiç anizotropi izlenmez ( near-zero anisotropy,)
  • traktlar seçilemez :destroyed. destrukte.
-

MS (Multiple skleroz) PLAKLARI:

Myelin  yıkımı ve aksonal zedelenmeye bağlı olarak, normal beyaz cevhere göre daha yüksek ADC ve daha düşük FA gösterir. 

-

--
  
--

EPİLEPSİDE:


Epilepsilerde izlenen yapısal organizasyon bozukluğu, nöronal çatıda bozukluğa neden olur. Bunun sonucu hipokampal sklerozlarda diffüzivitede artış ve anizotropide azalma izlenir. 
-

KONJENİTAL MALFORMASYON-

Yine korpus kallozum agenezisi gibi konjenital malformasyonların gösterilmesinde traktografi yöntemlerinin oldukça etkin olduğu gösterilmiştir
KAYNAKLAR: 1-http://www.dtiatlas.org/ 2-Nöroradyoloji.Manyetik rezonans uygulamaları. Editor:Prof.Dr. İlhan Erden.Türk Manyetik Dezonans Derneği.2006. 3-Tıbbı Görüntüleme Fiziği. Prof. Dr. Orhan Oyar. 2003. 4-http://video.tmrd.org.tr.Ayşe Aralaşmak DTİ anatomi ve uygulamaları. 5-Diffusion Tensor Imaging of Cerebral White Matter: A Pictorial Review of Physics, Fiber Tract Anatomy, and Tumor Imaging Patterns.AJNR Am J Neuroradiol 25:356–369, March 2004. 6-Fiber Tract–based Atlas of Human White Matter Anatomy.Setsu Wakana, MD Hangyi Jiang, PhD Lidia M. Nagae-Poetscher, MD Peter C. M. van Zijl, PhD Susumu Mori, PhDRadiology 2004; 230:77–87. 7-White matter atlases based on diffusion tensor imaging.Susumu Moria,Curr Opin Neurol. 2009 August ; 22(4): 362–369.
Devamını Oku

DİFÜZYON TENSÖR GÖRÜNTÜLEME İLR BEYAZ CEVHER TRAKTLARININ ANATOMİSİ(Diffusion Tensor Imaging of Cerebral White Matter ,Fiber Tract Anatomy)





-DİFÜZYON TENSÖR GÖRÜNTÜLEMEDE BEYAZ CEVHER TRAKTLARIN  ANATOMİSİ (Diffusion Tensor Imaging of Cerebral White Matter ,Fiber Tract Anatomy)-



Klasik sınıflamaya göre beyaz cevher yolakları (fiberleri) asosiasyon, projeksiyon ve komissural yolaklar olarak üçe ayrılır.

 1-Asosiasyon yolakları :
aynı hemisferdeki kortikal alanları birbirine bağlar ve difüzyon tensör görüntüleme ile gösterilebilenler arasında:
-singulum, 
-süperior ve inferior oksipitofrontal, 
-ünsinat, 
-süperior ve inferior longitudinal yolaklar sayılabilir.

2-Projeksiyon yolakları (kortiko-subkotrikal yada subkortikokortikal) :

kortikal alanlar, derin nükleuslar, beyin sapı, serebellum ve spinal kord arasındaki bağlantı yolaklarıdır. Difüzyon tensör görüntüleme ile saptanabilenler:
-kortikospinal, 
-kortikobulbar, 
-kortikopontin, 
-genikülokarkarin (Optik radyasyon) yolaklarıdır.

 3-Komissural yolaklar (interhemisferik kortikokortikal):
ise farklı hemisferlerdeki benzer kortikal alanları birbirine bağlar. Difüzyon tensör görüntüleme ile en iyi görüntülenebilen
-korpus kallozum
-anterior komissur
-

-Asosiasyon yolakları (intrahemisferik kortikokortikal):

Kısa (lateral)ve uzun asosiyasyon yolakları (medial)
aynı hemisferdeki kortikal alanları birbirine bağlar ve difüzyon tensör görüntüleme ile gösterilebilenler arasında:

Uzun asosiasyon fiberleri;

  • -cingulum (CG), 
  • -süperior  frontooksipital (sunkallosal) fasikülüs (SFOF) 
  • -inferior frontooksipital fasikülüs (IFOF)
  • -ünsinat Fasikülüs (UF), 
  • -süperior  longitudinal (arkuat ) fasikül (SLF) 
  • -inferior longitudinal fasikül (ILF) sayılabilir.
resim 1

Süperior  longitudina(arkuat ) fasikül (SLF) 


  • - en lateral de yer alır.
  • -anteri-posterio seyreder (yeşil kodlanır)
  • -pariatalde superior-inferio seyir gösterdiğinden mavi kodlanır.
  • -broka ve vernikeyi birbirine bağlar.
  • -fonolojik networktür.
CC:corpus callosum
CR: corona radiata
CG:cingulum
resim 1,2,
Resim 2
SLF: superior longitudinal fasciculus (arcuate):
CC:corpus callosum
CR: corona radiata

CG:cingulum

  • anterior-posterior seyrederken yeşil
  • süperio-inferior seyrederken mavi kodlanır.

Resim 3

CC:corpus callosum: 

iki hemisfer arasında senrory, motor ve kognitif bilgi geçişine izin verir.
  • gcc: genu corpus callosum
  • forceps minor
  • forceps major
  • scc:splenium corpus callosum
  • tabetum fibrillerinden oluşur

CST: corticospinal tract
CBT: corticobulbar tract: Fonksiyonu: yüz,baş,boyun kaslarının kontrolü.
CPT: corticopontin tract: Fonksiyonu: hareketi planlama ve başlatma
CR: corona radiata
GCC: genu corpus callosum
SCC: splenium corpus callosum.
F: fornix
sfof: süperior frontooksipitla fasikülüs

subkollosal fasikülüs (süperiorfronto oksipital fasikülüs:sfof): 

  • cr nın medialindedir.
  • soldaki lezyonlarında hasta akinetik mutizm gösterir. yani konuşamaz.


Resim 4

CST: corticospinal tract:


  •  motor pathway dir.

CBT: corticobulber tract
CPT: corticopontin tract
CR: corona radiata
GCC (gcc): genu corpus callosum
SCC: splenium corpus callosum.
forceps minor
forceps major
ALIC: anterior limb of internal capsule
PLIC: posterior limb of internal capsule
STR : superior thalamic radiation
ic : internal capsule
ec: external capsule
or: optic radiations
Resim 5

ic : internal capsule

CST: corticospinal tract: motor pathway dir.
CBT: corticobulber tract
CPT: corticopontin tract
CR: corona radiata
GCC (gcc): genu corpus callosum
forceps minor
forceps major
ALIC: anterior limb of internal capsule
PLIC: posterior limb of internal capsule
STR : superior thalamic radiation
ec: external capsule
or: optic radiations
slf: superior longitudinal fasciculus
ilf: inferior longitudinal fasciculus: temporalden oksipitale seyreder.
Resim 6-1

Resim 6-2

ifof: inferior fronto occipital fasiculus:

  • ec 'lün tabanında yer alır.seed point noktası
  • yeşil kodlanır.
  • temporooksipital bölgede ilf+ifof+or ile birliktedir. en ortasındaki traktır.
  • fonksiyonu: vizüospesial fonksiyon, sementik dil network ve dikkatten sorumludur. 

CR: corona radiata

GCC (gcc): genu corpus callosum
forceps minor
or: optic radiations
slf: superior longitudinal fasciculus (arcuate)

ilf: inferior longitudinal fasciculus

  • -yeşil kodlanır.
  • -temporooksipital bölgede ilf+ifof+or ile birliktedir.yeşil rengin en lateralini oluşturur. en lateralde ise slf (mavi) yer alır.en medialinde ise or vardır.
  • fonksiyonu:
  • 1-yüz-obje tanıma, görsel olarak görülen nesnelere karsı duygulanım gibi fonksiyonlardan sorumludur.
  • 2-vizuel sistem, limbik sistemi ve hafızayı birbirine bağlar.
ifof: inferior frontooksipital fasikülüs

uf:uncinat fasciculus

  • ifof ün inferiorunda yer alır.
  • medialinde anterior komissur vardır.
  • hafızanın geri çağrılmasından sorumludur.

Resim 7

tpf: transverse pontine fibers
cbt: corticobulber tract
cpt: corticopontin tract
**cbt ve cpt ler tegmental traktlardan volümce daha fazladır.
ml:medial lemniscus
prf:pontine reticular formasyon
ctt: central tegmental tract
mdlf: medial ve dorsal longutidinal fascuculi
mcp: orta cerebeller pedincule
icp: inferior  cerebeller pedincule
KAYNAKLAR: 1-http://www.dtiatlas.org/ 2-Nöroradyoloji.Manyetik rezonans uygulamaları. Editor:Prof.Dr. İlhan Erden.Türk Manyetik Dezonans Derneği.2006. 3-Tıbbı Görüntüleme Fiziği. Prof. Dr. Orhan Oyar. 2003. 4-http://video.tmrd.org.tr.Ayşe Aralaşmak DTİ anatomi ve uygulamaları. 5-Diffusion Tensor Imaging of Cerebral White Matter: A Pictorial Review of Physics, Fiber Tract Anatomy, and Tumor Imaging Patterns.AJNR Am J Neuroradiol 25:356–369, March 2004. 6-Fiber Tract–based Atlas of Human White Matter Anatomy.Setsu Wakana, MD Hangyi Jiang, PhD Lidia M. Nagae-Poetscher, MD Peter C. M. van Zijl, PhD Susumu Mori, PhDRadiology 2004; 230:77–87. 7-White matter atlases based on diffusion tensor imaging.Susumu Moria,Curr Opin Neurol. 2009 August ; 22(4): 362–369.
Devamını Oku

DİFÜZYON TENSÖR GÖRÜNTÜLEME FİZİK-devam edecek



-
İzotropik ve anizotropik (elipsoid) difüzyon.

-DİFÜZYON TENSÖR GÖRÜNTÜLEME


Difüzyon tensor görüntüleme her bir voksel içindeki efektif difüzyon tensörünü ölçen , analiz eden ve bu bilgiyi gösteren yöntem olarak tanımlanır.

Gri cevher gibi görünür difüzyonun doku diziliminden bağımsız olduğu (izotropik) dokularda tek bir ADC ölçümü ile dokunun tüm difüzyon özellikleri tanımlanabilir.

Bunun aksine ADC ölçümü, sadece tek bir yöndeki difüzyonun sayısal gösterimi olduğundan, özellikle beyaz cevher, prostat bezi, iskelet ve kalp kası gibi, görünür difüzyonun doku dizilimine bağımlı olduğu (anizotropik) ortamlarda yetersiz kalır.

Beyindeki tüm protonların difüzyonu izotropik özellikte olmadığından ADC ile tüm özellikleri tanımlanamaz ve bu da ADC’nin tensör şekline dönüştürülmesi zorunluluğunu ortaya çıkarır.

Difüzyon tensor görüntüleme her bir voksel içindeki efektif difüzyon tensörünü ölçen , analiz eden ve bu bilgiyanizotropinin hem yaygınlığını hem yönünü gösterirken difüzyonun oranı hakkında bilgi taşımaz
i gösteren yöntem olarak tanımlanır ve difüzyonel

Tensör, karmaşık fiziksel bir fenomenin özelliklerini tanımlayan matematiksel bir işlemdir ve üçten fazla elemana dayanarak tanımlanabilen vektör niceliği şeklinde gösterilir (Yan üstteki resim).

Difüzyon tensörü ise, basit anlamda difüzyonu üç boyutlu ortamda tanımlayan matematiksel model  olarak tanımlanabilir .Temel olarak; istenilen bir yöndeki difüzyonu ya da ortamdaki maksimum difüzyonun yönünü tanımlamak için kullanılan ve birden fazla yöndeki difüzyon ölçümlerinden elde edilen sayısal matristir.

Basit bir tensör oluşturmak için en az 6 yönde difüzyon gradyentinin (b=700-1000) uygulandığı ve 1 adet (b=0) uygulanmadığı toplam 7 ölçüm gerekir .

Tensör formunda D üç temel değere (DXX,DYY, ve DZZ) sahip olup , tensörün simetri özelliklerine göre (DXY=DYX, DXZ=DZX, DYZ=DZY) en az 6 birbirinden bağımsız ölçümün yapılması gerekir.

Bu matriks , her hangi bir yöndeki difüzyonu tanımlayan , uzun aksı ortamın maksimum difüzyonun yönüne parelel olan elipsoid şeklinde gösterilir.

DT (difüzyon tensoru) boşlukta yer alan elipsoide benzer.-

-
Üstteki resim:FA, altındaki resim:Directional color encoded map (yön bilgisi veren renk kodlu harita)DTI de yön bilgisi vardır ve beyaz cevher traktları hakkında ayrıntılı bilgi verir.

DTI (difüzyon tensor imaging) ile DAG (difüzyon ağırlıklı görüntüleme:DWI) leme arasındaki faklar:



  • -DAG tek boyutlu, DT görüntüleme 3 boyutlu bir tekniktir.

  • Her bir DAG için yönsüz b değeri hesaplanırken, DT görüntülemede elde edilen her bir difüzyon ağırlıklı görüntüleme serisi için simetrik b-matriksi kullanılır. Bu  b değeri bir yöndeki tüm görüntüleme gradiyent ve difüzyon özelliklerinin  MR sinyali üzerindeki artış etkisini tanımlarken  b-matriksi  ise her üç yönde uygulanan tüm gradient dalga formlarının MR sinyali üzerindeki artış etkisini tanımlar.

  • DAG de tek bir seri görüntüleme ve bunlarda kullanılan farklı yönsüz b faktör seti ile belli bir yön boyunca oluşan ADC derişimleri lineer regresyon kullanılarak hesaplanır. DT görüntülemesindeki D değeri ise her üç yönde uygulanan faklı b-matriks değerleri ile elde edilmiş DAG setlerinden çok değişkenli lineer regresyon kullanılarak hesaplanır. Sonuçta x,y,z koordinat sisteminde elde edilen data , yönü difüzyon bilgisince tanımlanan yeni bir koordinat sistemine çevrilir.
-DWI ve ADC:da yön bilgisi yoktur. 
-Yöntem-

Difüzyon tensör görüntüleme temelde difüzyonun yöne bağımlı etkilerini ortadan kaldıran ve saf difüzyon görüntüsü sağlayan bir yöntemdir.

Bu amaçla çok kesitli single shut EPI sekansı kullanılır. En az 6 farklı yönde gradyent uygulaması gerekliyse de, kaliteli bir görüntü için genelde 30 dan 300 e kadar  farklı yönde gradyent uygulanır.tensor sayısı artttıkça çekim zamanı uzar.

Genelde beyin aralıksız aksiyal 50-55 kesit , 2.5-3 mm kesit kalınlığı kullanılark tarama yapılır.

En son difüzyon tensör görüntülemeye ek olarak, anatomik baz görüntü oluşturması için, 3D GRE T1 ağırlıklı görüntüler alınır.

DTI artefaktların sebebi

  • Hareket
  • Eddy akımları
  • Manyetik duyarlılık (postoperatif erken görüntülemede, diğer duyarlılık artefaktları gibi)
  • Gürültü
  • Lineer olmayan gradyentler
  • Shimming hataları 

-
Sol: DAG, sagdaki resim ADC haritası:  sağda derin  watershed  akut infarkları görülüyor. DAG de hiperintens, ADC de hipointens sinyal karekteri izlenmektedir.
-
Bir dokudaki anizotropi miktarını saptamak için, farklı anizotropi ölçekleri kullanılır . Bu ölçekler içinde izotropik difüzyonu en iyi tanımlayanı ortalama difüzyon ya da diğer adıyla görünür difüzyon katsayısı dır.

DAG de sinyal:
  1. -b değeri: b değeri ile ters orantılıdır.
  2. -difüzyon kısıtlaması ile orantılıdır
  3. -t2 sinyali ile orantılıdır.
  4. Gerçek difüzyon değerlendirmede  t2 değerinden arındırılmış ADC değerini kullanır.
DTI :
  1. DAG de en az 1 tensor
  2. ADC de en az 3 tensör
  3. DTI da ise en az 6 tensor kullanılır.



-
-Normal sınırlarda FA haritası
ANİZOTOPİ İNDEKSLERİ.

Ancak anizotropik ortamda D ortamdaki difüzyonun tüm özelliklerini tanımlamakta yetersiz kalır. Bu amaçla fraksiyonel anizotropi (FA), göreceli (rölatif) anizotropi (RA), ile oylum oranı (VA) gibi farklı anizotropi ölçekleri kullanılır.

FA: düşük,

RA: tüm anizotropi değerlrine lineer bir duyarlılık gösterir. 

DİFUSİVİTL İNDEKSLERİ:Ortalama difüzyonu gösterir.
-trace
-mean difüzivite
-ADC

FA:

  • -Traktların yönü hakkında bilgi verir.
  • -FA: (0-1 arasında değişir)
  • -0= izotropik
  • -1= anizotropik 


FA de azalma:

  • -odem
  • -tümör infiltrasyonu

-sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür.


-
-Directional color map: yönlü renkli haritası
-Difüzyon tensör datasından farklı algoritma ve post-processing işlemleri ile iki farklı görüntü elde edilir.
Bunlardan ilki yön bilgisi veren renk kodlu görüntüler  (directional color maps:yönlü renkli haritalar) diğeri ise traktografi haritalarıdır.

Renk kodlu görüntülerde difüzyon tensör datasındaki;
- kırmızı ile sağdan sola,
-yeşil ile önden arkaya ve
-mavi ile yukardan aşağı olan
anizotropi kodlanırken, FA miktarı ise parlaklık olarak ifade edilir . 


--
-Traktografi beyindeki özgün beyaz cevher yolaklarının izlenmesi ve bunların özel grafik teknikleri kullanılarak üç boyutlu olarak gösterilmesi işlemidir .


  • voksellerdeki ana difüzyonun yönü ya da vektörü takip edilir.
  • FA>0.1-0.25
  • Turning angle (kıvrılma açısı): 30-50 nin altındakiler takip edilir.
  • fibril yoğunluğu
  • fibril uzunluğu

Difüzyon tensör görüntülemede izlenen kısıtlamaların en temel nedeni, bir voksel içinde bulunan farklı beyaz cevher yolakları nedeniyle su ortamının inhomojen olmasıdır. 
Bu yöntemle aynı voksel içindeki birden fazla farklı yöndeki yolakların ya da aynı voksel içindeki bir nörondan farklı yönlerde çıkan aksonların ayrımı yapılamaz.
 Yine afferent ve efferent yolak ayrımı sadece yön bilgisi ile yapılamaz.
KAYNAKLAR: 1. Nöroradyoloji.Manyetik rezonans uygulamaları. Editor:Prof.Dr. İlhan Erden.Türk Manyetik Dezonans Derneği.2006. 2. Tıbbı Görüntüleme Fiziği. Prof. Dr. Orhan Oyar. 2003. 3. http://video.tmrd.org.tr.Ayşe Aralaşmak DTİ anatomi ve uygulamaları.
Devamını Oku

KARDİAK VE KORONER MDCT ANJİOGRAFİ UYGULAMALARI-HAZIRLIK AŞAMASINDA



---

-KARDİAK VE KORONER MDCT ANJİOGRAFİ UYGULAMALARI;


1- MDCT KORONER ANJİOGRAFİ UYGULAMALARI


2-KORONER ARTER DIŞI UYGULAMALAR


  • -*Ventrikül fonksiyonları
  • -*myokardial canlılık ve iskemi
  • -*kapak hastalıkları,
  • *: ilk tanıda MR daha sık kullanılır
  • -kalp dışı patolojiler: perkard ,AC gibi
  • -koroner venöz anatomi
  • -sol atrium ve pulmoner venöz anatomi
  • -konjenital kalp hastalıkları


MDCT KORONER ARTER GÖRÜNTÜLEME:


1-KALSİYUM SKORLAMA (c-):
2-ATEROSKLEROTİK HASTALIK TANI VE TAKİBİNDE 
3-PLAK DEĞERLENDİRME
4-REVASKÜLARİZASYON SONRASI KONTROL (BY PASS SONRASI DEĞERLENDİRME)
5-KORONER ANOMALİLER

-
---

EKG UYGULAMALARI:


-RETROSPEKTİF 

*tüm EKG trasesi boyunca sürekli olark X-ışını verir. hastanın görüntülenmesi için alınan bilgi ise sadece R dalgasından sonra  belli bir süre zarfında  elde edilen görüntüler 

rekontrüksiyon için toplanır.
**bu yöntemle:

  • -koroner arterlerin incelenmesi
  • -sistol sonu volüm
  • -ejeksiyon fraksiyonu
  • -ventrikül duvar hareketleri incelenir.


dez avantajı hastanın maruz kaldığı doz fazladır.
Avantajları:

  • -istenilen  tüm fazlardan görüntü olusturulabilir. sistol +diastolik fazların hepsinden görüntü oluşturulur. 
  • -istenilirse tüm fazlardan görüntü oluşturulup cine görüntüleme yapılabilir.böylece en az hareketli olan fazı secme sansı vardır.
  • -kalp artefaktları en aza indirilir.-
-
--

--PROSPEKTİF: (step and shoot):

*diastolde belirlenen tarama dilimi dışında X-ışını verilmez. böylece hastanın aldığı doz düşer.
*prospektif görüntülerde de ciazın kapasitesi varsa koroner damarlar incelenebilir.

EKG EDİTİNG:
*aritmide kalpte pluşan artefaktlı görüntüyü düzeltir.

BULANIKLAŞMA:EKG:
*atrial fibrilasyon, aritmi-

--
---

-1-KALSİYUM SKORLAMA (c-):


  • *koroner arterlerde biriken kalsiyum miktarını olçerek toplam aterosklerotik plak yükünü tahmin eder.
  • *kontrast madde kullanılmadan ve daha düşük doz X-ışını ile yapılır.
  • *ekg eşliğinde 3 mm kesit kalınlığında görüntüler alınır. 
  • *koroner arter kalsifikasyonu klasik risk tahmin metodlarından adaha iyi bir risk prognoz belirleyicisidir.
  • *mortalite ve kalsiyum skorlama rasında doğrudan ilişki vardır.
  • dezavantajları:
  • *sadece kalsifik plaklar değerlendiriliri. soft plklar değerlendirilemez.genç ve orta yasta plakalrın çogu kalsifik değildir.
  • *akut koroner sendroma daha sıklıkla kalsifik olmayan plaklar neden olur.
  • *plakların neden olduğu stenoz oranları saptanamaz.-
-
--

KONTRAST DOZU:


  • *5-7 ML/SN hızda 350/100 iyotlu kontrast madde kullanılır. 90 kg mın altında 90 ml , by paslı hastada 110 ml KM kullanılır. ardından 40 cc SF 2.5 sn hızla verilri 
  • *  bifazik   inceleme: de kontrast sadece sol ventrikülde kalır ve  kontrastın ardından  SF verlir ki buda sağ ventrikül ve sağ atriumdan kontrastın boşalmasını sağlar. ve sağ koroner arterin daha iyi değerlendirilmesini sağlar.
  • *trifazik inceleme: önce kontrast sonra  kontrast +SF karışımı daha sonra da sadece SF gider artefakt olusturmayacak sekilde sağ ventrikülde  hafif kontrast kalması istenirki sağ ventrikülün duvarı değerlendirilebilsin.-
-
----

- KORONER BTA;


  • *İnvaziv anjiografi için alternatif değil.
  • *kalp hastalarının rutin protokolünde değişikliğe neden olmaz
  • *stenoz oranlarını normalden fazla belirleme eğilimi vardır.
  • *%90 dan fazla negatif önögrü değeri vardır.
  • *kapak cerrahisi planlanan hastalarda damarların durumunu belirlemedede kullanılır.
  • *koroner anjiografi ile saptanamayan pozitif yeniden şekillenme evresinde koroner aterosklerotik hastalığın değerlendirilmesini sağlar.-
-
--

KORONER  BT ANJİOGRAFİDE  HASTA SEÇİMİ ve ENDİKASYONLAR:


  • 1-Ateroklerotik plakların değerlendirilmes
  • 2-koroner arter stenozunun derecelendirmesinde 
  • 3-koroner arter by pass greftlreinin değerlendirilmesinde
  • 4-stentlerin lümen açıklığının kontrolünde 
  • 5- kateter anjiografide kesin bir karar verielmediği durumlarda tamamlayıcı tetkik olarak 
  • 6-koroner arter anatomisinin, varyasyonlarınını, ve anomalilerinin değerlendirilmesi
  • 7-aortoostial lezyonların tespitinde 
  • 8-kardiak markerlar pozitifleşmemiş acil servise baş vuran ancak tanı konulamayan  gögüs ağrısı olan hastalarda negatif öngörü değeri %100 dür. -
-
---

-KORONER  BT ANJİOGRAFİDE  KONTRENDİKASYONLAR:


  • 1-Bilinen kontrast madde alerjisi
  • 2-böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin 1.5 mg/dl) den fazla olması 
  • 3-gebelik
  • 4-solunum sıkıntısı
  • 5-genel durum bozukluğu
  • 6-beta blokerlerin kontrendike olduğu durumlar:
  • -sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %30 zun altında olması
  • -bronşial astım hikayesi
  • -reynaud sendromu
  • -A-V iletim bozukluğu.
  • **nefes tutamayan, aritmisi olan,kalsiyum skoru 800 ün üzerinde olan ve kalp hızı 90 atımdan yüksek olan hastalard koroner BTA öneerilmez.
-
-

-HASTA HAZIRLIĞI:


  • -4 saat açlık
  • -tetkik oncesi mesane boşaltılmalıdır.
  • -antekübital venden 18-20 g iğne ile damar yolu açılmalıdır.
  • -ekg propları iiçin cilt temizliği yapılmalıdır.
  • -elektrotlar kemik çıkıntılar üzerine yerleştrilmelidir.
  • -sağ ayağın medial yüzeyine topraklama eletrodu bağlanmalıdırr.
  • -eğer kalp hızı: 65-70 atımdan yüksek ise beta adrenerjik reseptör blokorü tetkikten bir saat once oral yolla verilmeldir (50 mg metoprolol).
  • - ya da taramadan hemen önce İV yolla verilir.  kalp hızı dakikada 70 atımın altına ininceye kadar tansiyon ve nabız takibi ile İV yoldan metoprolol tartarate (beloc ampül 5 mg/ml) , (en fazla 25 mg ) yarı yarıya izotonik ile sulandırılarak bir kardiyoloji uzmanı gözetiminde uygulanmalıdır.
  • -B-blokerler kontrendike ise kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir.
  • -çekim masasında son aşamada koroner arterleri genişletmek amacıyla nitrogliserin (0.4 mg) verileblir.(isordil 5 mg tablet ) -
-
---

-MDCT ÇEKİM TEKNİĞİ: Yazı devam edecek. -

KAYNAKLAR:
1. Gilard M ve ark.Assesment of coronary artery stents by 16 slice computed tomografhy. Heart 2006.
 2.Kurs kitabı. 30.ulusal radyoloji kongresi. 2009.
3.Kardiak Görüntüleme. Doğrudan tanı.C.D. Claussen.2010.
4.www.radiologyassistant.nl
5.ECG-Gated Cardiac CT a review by Benoit Desjardins and Ella A. Kazerooni, AJR 2004; 182:993-1010.
6.Delayed Enhancement MR Imaging: Utility in Myocardial Assessment Vogel-Claussen J, Rochitte CE, Wu KC, Kamel IR, Foo TK, Lima JA, Bluemke DA. et al.
7-Kardiak bt.Doç.Dr. Tuncay Hazırolan.Hacettepe Üniversitesi.
Devamını Oku

MDCT ENTEROGRAFİ:Yazı devam edecek



-
--

-MDCT ENTEROGRAFİ:Yazı devam edecek


Notral yada düşük dansiteli kontrast maddelerin oral alınımı sonrası barsakların şişirilmesi sağlanarak ince kesit bt ile hızlı görüntülemesi ile elde olunur.


ENDİKASYONLARI:


  • 1-İnflamatuar barsak hastalıklarının tanı ve takibinde 
  • 2-Barsak obstruksiyonları:(parsiyel,düşük dereceli, aralıklı abstrükiyonların etyolojisi,derecesi , lokasyonu,komplikasyonları)
  • 3-GIS kanaması
  • 4-Tümöral veya polipoid lezyon varlığı
  • 5-Açoklanamayan karın ağrısı ve ishal
  • 6-Açıklanamayan gı şikayetleri(gizli kanama ve kilo kaybı ince barsaktanmı?)
  • 7-Malabsorbsüyon sendromları (çöliak, supru)
  • 8-Kapsül endoskopisi öncesi ib darlıklarının dışlanması-
-
---

-HASTA HAZIRLIĞI:


-5 saat açlık
-1 litre su+250 ml osmolac (laktüloz:667 mg/ml).işlemden; 
-50 dk önce ilk 10 dk da 500 ml
-25 dk önce  500 ml
-10 dakika önce 250 ml
-Toplam:1250 ml

Laktüloz için Kontrendikasyonlar:

1-gıs obtrüksiyonu
2-galaktozemi
3-laktoz intoleransı
4-çok yaslılar
5-ciddi böbrek yetmezliği
hiidrasyonu bozarak ciddi eletrolit dengesizliğine yol açar.

-
--

-MDBT ÇEKİM TEKNİĞİ:Yazı devam edecek


-Prekontrast , çift faz:45sn= enterik faz:mukoza daha iyi boyanır, 60 sn pvf, geç faz 90 sn
-Tek faz: 60 sn
-3 faz:

Tümör: çift faz: pre- post kontrast
Crohn:tek veya çift faz.
Kanama: pre , arteriyel pvf, geç faz
İshal : çift faz: 
KAYNAKLAR: 1-Nasıl yapılır BT enterografi, BT kolonoskopi,BT enteroklizis.TRD video sunuları. Doç.Dr.Barış Bakır. 2-WWW.CTISIUS.COM
Devamını Oku

MDCT SANAL KOLONOSKOPİ (Virtual colonoscopy):Hazırlık aşamasında



-
--

-MDCT SANAL KOLONOSKOPİ (Virtual colonoscopy):Hazırlık aşamasında


ENDİKASYONLAR:



  • 1-Kolorektal kanser taraması : 
  • 2-tamamlanmamış kolonoskopi (spazm, kolonik tortiyozite,dolikokolon, divertikülozis )
  • 3- tıkayıcı kolon kanserlerinde proksimal kolonun değerlendirilmesi
  • 4-konvansiyonel kolonoskopinin yapılamadığı durumlar (ciddi kardiak ve pulmoner hastalık,kanama diatezi, varfarin tedavisi,sedasyona aalerjisi bulunanlar )
  • 5-konvansiyonel kolonoskopiyi redddeden hastaalar
  • 6- kolorektal kanser takibinde: az data var
  • 5- inflamatuar barsak hastalıklarda  (crohn, ülseratif kolit): kullanılmaz çünkü mukozal değişiklikleri optimal gösretemez.ilk tanıda yeri yoktur.-
-
-

-HASTA HAZIRLIĞI:


Hamilelik söz konusu ise ya da hamilelik olasılığı varsa, bilgisayarlı tomografi gibi x-ışınlı cihazlar ile inceleme yaptırmanız sakıncalı olabilir.Bu durumda
inceleme istemini yapan doktorunuz ile tekrar görüşmelisiniz.

İncelemenin doğru netice vermesi için aşağıdaki kurallara kesinlikle uymanız gerekmek- tedir . Aksi taktirde bağırsak temizliğiniz yeterli olmayacağından
inceleme yapılamayacaktır.

1-Diet: 
Çekimden önceki gün 48 saat hiçbir katı gıda alınmayacaktır; aşağıda önerilen listedeki gıdalar alınacaktır.

Kahvaltı :
* Şekerli açık çay, rafadan yumurta
* Tanesiz reçel veya bal

Ara öğün :
* Meyva suyu (üzüm veya vişne suyu)

Öğlen :
* Tanesiz çorba veya et suyu
* Tanesiz komposto

Akşam :
* Öğlen yemeğinin aynısı

Ara öğün :
* Meyva suyu

Ayrıca bu diet süresince, 1 gün boyunca 2,5 lt (12 bardak) su ilaveten içilecektir. Çekime gelmeden önceki gün, saat 24:00’ten itibaren hiçbir gıda

alınmayacaktır ve ertesi sabah çekime aç gelinecektir.

2- Müshil kullanımı: X-M DİET (75 ML.) iki kutu : Sadece çekime gelmeden önceki gün kullanılmak üzere, X-M diet’in 1 kutusu, 1 bardak meyve suyu ile

karıştırılarak saat 12:00’de, diğer kutusu ise; saat 18:00’de aynı şekilde içilecektir.

3- Kalın bağırsak temizliği; çekime gelmeden önceki gün saat 21:00’de B.T.ENEMA prospektüsünde tarif olunduğu üzere makattan uygulanacaktır.

4-Feçes işaretleme: 100 ml oral iyotlu  kontrast madde akşam yemeğinden sonra tek doz (500 ml su ile) veya sabah öğle akşam eşitdozlarda

5- Düzenli olarak kullandığınız ilaçları su ile alabilirsiniz.

6- Kronik kalp yetersizliği, kronik böbrek yetersizliği ve diabet hastaları yukarıda belirtilen hazırlık programını uygulamadan önce mutlaka kendisini takip eden

doktorun onayını aldıktan sonra bu programı uygulamalıdır.

7-İncelemeye gelirken daha önceden yapılmış radyolojik tetkiklerinizi yanınızda getiriniz ve ilgili tekniker ya da doktora teslim ediniz.


ACİL BARSAK TEMİZLİĞİ :

-İnkoplet kolonoskopi ile 100 ml iyotlu kontrast madde 500 ml su veya meyva suyu nedeniyle karıstırılarak içilir 4-5 saat sonra cekime baslanır.



--
--
-CT ÇEKİM TEKNİĞİ:yazı devam edecek

Once sol yana doğru hasta yatırılır yaklaşık 30 -60 pump havayı (sondayı rektuma soktuktan ve şşişirdikten sonra)  verdikten sonra   skenogram ile hasta yüz

ustü yatarken kontrol edilir.yeterli basrsak distansiyonu varsa ilki yüzüstü pozisyonda iken çekim yapılır.tüm kolon dahil edilerek.50 ma

Sonra yüz yukarı yatırıldıktan ve antekübital venden 100 ml noniyonik kontrast madde verdikten sonra 60 sn sonra  100 MA ile çekim yapılır.IV kontrast madde

nın polip değerlendirilmesinde anlamlı katkısı olmasa da kolondışı batın yapılarının değerlendirilmesinde katkısı çoktur.

--

-4.kaynaktan modifiye edilmiştir.-

-DEĞERLENDİRME:


Önce 2B sonra 3B değerlendirilmeye geçilir. 3B değerlendirme kolondan cekuma sonra da çekumdan kolona doğru yapılır.

Polip feçes ayırımı:
1- feçes jeografik paterndedir, içerisinde hava dansitesi içerir.
2-polip pozisyonla yer değiştirmez (saplı polip hariç) . polipin ülseri yoksa kontruru düzgündür. yumuşak doku dansitesine yakın olan poliptir.
3-lümen içi rezidü sıvı silme programı.polipi ortya çıkarmada etkili.
4-yassı ve küçük poliplerin saptanması zordur.
5-5mm nin altındaki polipler rapor edilmeyebilir.
polip olcümüne sap dahil edilmemelidir.

LEZYON TESPİT EDİLDİĞİNDE;
-Lezyonun morfolojisi
-sırtustu ve yüzüstü pozisyonda yer değiştirip değiştirmediği
-kontrast tututlumu gösterip göstermediği
-internal atenuesyonu not edilmelidir.
-
----

Neoplastic Mucosal Lesyon:


kolorektal kanserlerin çogunun benign adenomatous polypden  yıllar içerinde geliştiğine inanılmaktadır.
bu nedenle tarama ile kanser vakalarının %95 si önlenebilir.

tubuler adenom:
-adenomatoz poliplerin %80-85 sinden sorumludur.
-genellikle 10 mm çaptadır.
-tipik olarak ılımlı displazi içerir.
-coğu ct kolonoskopide tespit edilebilir.
-genellikle sapsızdır.
-hemen haustraların yakınında bulunurlar.

Tubulovillus adenom:
-Tüm adenomatöz lezyonların% 10-% 15 ni olusturur.
-genellikle 10 mm den büyük çaptadır.
-tipik yuksek derecede displazi içerir.
-genellikle pedinküledir
--
-----
-

Nonneoplastic Mukozal Lesyonlar:

-genellikle çapları 10 mm ve altındadır.
-Hiperplastik polip en sık görülenidir.
-sıklıkla flat morfolojidedir.
- mucosal polyp 2. sıklıkta görülür.
-The juvenile polyp  hamartomatous polip olup sıklıkla 1–7 yaslarında görülür.
-Inflammatory polyps
-Inflammatory pseudopolyps sidettli akut  inflammatorybarsaak hastalıklarında (ulcerative colitis
ve Crohn ) da görülür.

--
-----

-Submucosal Lesions

cogu submukozal lezyonlar ct kolonoskopide non spesifik olmasına ragmen  lipomas (fat attenuation on 2D images) ve pneumatosis, ct de karekteristiktir.
Colonic lymphoma: genellikle immunocompromised
hastalarda  (AIDS) ya da  solid organ transplantasyonu geçirmiş hastalarda görülür.

Carcinoid tumors sıklıkla ileumda ortaya cıkar ancak kolon ve rektumdan da koken alabilir.

Gastrointestinal stromal tumor: sıklıkla mide ve ince barsaktan koken alır.fakat kolorektal yapı lardan da koken alabilir.

Kolitis  sistika profunda nadir görülen dilate mukus dolu submukozal bezlerin olusturduğu ve tipik rektumda yer alan antitedir.

Pneumatosis cystoides coli:2D imajlarda ince duvarlı hava dolu kistlerdir. 3D de polipoid yapılar olark görülür.

-
-

Extrinsic Lezyonlar


3D de geniş tabanlı bası seklide görülür.
2D de ise dış bası oldugu rahatlıkla söylenebilir.

Inverted appendiceal stumps ve  mucocel

Intussusception

-
-----

-Anorectal Lezyonlar:


incidental  anorectal bolgenon anormalileri nadir değildir.çoğu benign olup tedavi gerektirmez.

internal hemoroidler : dentat çizginin üzerinde dilate vasküler yapılardır.
ileri evrelerinde yada tromboze olduklarında CT kolonoskopide kitle benzeri yapılar olarak görülürler.

Hypertrophied anal papillae: dentate line nın belirginleşmesi olup kronik iritasyona sekonder gelişir.

solitary rectal ulcer syndrome,

Anal warts=condylomata acuminata

adenomatoz polipler

---
-----

-Tuzak ve artefaktlar :


reziduel feçes: yalancı pozitif ct kolonoskopinin sebeblerindendir.feçes işaretleme önemlidir gerçek polipten ayırımında.

impakte divertikül(gömülü divertikül): 3D de sığ polip görüntüsü verirken 2D de ayırım kolaylıkla yapılır.

Prominent colonic fold complex:
-2D de polipoid seklinde görülür. 3D de ayırıcı tanıya varılır.
-sıklıkla divertiküler hastalıkta görülür.

ileocecal valve:
- papillary ve  labial görünümü vardır.
-asimetri olduğunda poliple karışır.

Endoluminal foreign bodies:
-hareketle yer değiştir.-
KAYNAKLAR: 1-www.ctisus.com 2.Multidedektör BT kolonografi ve sanal kolonoskopi:Multidedector computed tomographic colonography and virtual colonoscopy Kemal Arda, Nazan Çiledağ.Ankara Onkoloji Eğitim ve Arafltırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Ankara.2009. 3-Virtual Colon Dissection with CT Colonography Compared with Axial Interpretation and Conventional Colonoscopy: Preliminary Results.ajr 2003Ç 4-Differential Diagnosis of Polypoid Lesions Seen at CT Colonography (Virtual Colonoscopy).Radiographics 2004. 5-Nasıl yapılır BT enterografi, BT kolonoskopi,BT enteroklizis.TRD video sunuları. Doç.Dr.Barış Bakır.
Devamını Oku

İLERİ MDCT İNCELEMELERİ :SANAL (virtual) ENDOSKOPİ (gastrografi)-devam edecek



-

SANAL  (virtual) ENDOSKOPİ (gastrografi):


ENDİKASYONLAR:


  • 1- Diğer modalitelerde (endoskopi, baryumlu incelemelerde) saptanan gastrik kanserin incelenmesi

  • 2-mide hstalığı şüphesinde: hazımsızlık, epigastrik ağrı , ozefagial reflü gibi semptomları olan -
-

HASTA HAZIRLIĞI:

-8 saat açlık.
-Effervescent granules (ENHOŞ MEYVE TUZU 5 g Efervesan Toz ) reçete edilir. Çekim sırasında kullanılır.
-5 mg buscopan (işlemde kullanılacak).
-100 mg noniyonik kontrast madde (işlemde kullanılacak)
-İşlem öncesi üre kretatinin için böbrek foknksiyon testleri yapılmalıdır.


-

--MDCT TEKNİĞİ:(yazı devam edecek)


Sanal endoskopi için : effervescent granules (6 gr) (negatif kontrast ajanı olarak) kullanılır. Bu ajanlar özellikle the gastric cardia ve  gastroesophageal junction ı iyi distandü ederler.  Midenin yeterli distansiyonu önemlidir. Eğer yeterli distansiyon sağlanamazsa mide lezyonları gözden kaçabilir dahası kollobe mide yanlışlıkla mide lezyonu sanılabilir.

6 g efervesan granüller az bir miktar su (5-10 ml) ile ağız yoluyla alınır ve mide şişirilir. hasta pron pozisyonunda yatırılarak midede yeterli distansiyon olup olmadığının anlaşılması için skenogram alınır.

-İM 5 mg buscopan ın ardından sanal endoskopi yapılır.

-supin ,pron , gerekirsede dekübit pozisyonu ( gastric antrum ve  pyloric region un distansiyonu için).

-endikasyona bağlı olarak  dual phase inceleme kullanılabilir.  Arterial phase images kontrast injeksiyonundan 25 sn sonra başlatırlır.  venous phase images

kontrast injeksiyonunun başlamasından itibaren 50 sn sonra başlatılır. dual faz hem   gastric arteries ve  veinlaerin incelenmesinin ve KC metastaslarının saptanmasına olanak verir. (2.5–3 mL/sec , 18-gauge angiographic catheter ile  antecubital veinden verilir.equilibrium phase CT scans 150 saniye sonra alınır.

Portal venous phase T stagleme ve equilibrium phase ise  N stageleme için kullanılır.

oral negatif
contrast ajana ilave olarak  intravenous contrast material midenin  neoplastic
ve  inflammatory hastalığını komple incelemek için kullanılır. 
KAYNAKLAR: 1-Diagnosis of the Invasion Depth of Gastric Cancer Using MDCT With Virtual Gastroscopy: Comparison With Staging With Endoscopic Ultrasound.AJR.2011. 2-Ba-Ssalamah A, Prokop M, Uffmann M, Pokieser P, Teleky B, Lechner G. Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases. Radio- Graphics 2003; 23:625–644 3- Chen CY, Hsu JS, Wu DC, et al. Gastric cancer: preoperative local staging with 3D multi-detector row CT—correlation with surgical and histopathologic results. Radiology 2007; 242:472–478 4- Lee IJ, Lee JM, Kim SH, et al. Helical CT evaluation of the preoperative staging of gastric cancer in the remnant stomach. AJR 2009; 192:902–908 4. Kumano S, Tsuda T, Tanaka H, et al. Preoperative evaluation of perigastric vascular anatomy by 3-dimensional computed tomographic angiography using 16-channel multidetector-row computed tomography for laparoscopic gastrectomy in patients with early gastric cancer. J Comput Assist Tomogr 2007; 31:93–97 5.Pamela T. Johnson Karen M. Horton Elliot K. Fishman Hypervascular Gastric Masses: CT Findings and Clinical Correlates.AJR 2010; 195:W415–W420 6.Jung Hoon Kim, MD Hyo Won Eun, MD Dong Erk Goo, MD Chan Sup Shim, MD Yong Ho Auh, MDImaging of Various Gastric Lesions with 2D MPR and CT Gastrography Performed with Multidetector CT.RadioGraphics 2006; 26:1101–1118.
Devamını Oku