 | PTA (PERKÜTAN TRANSLUMİNAL ANJİOPLASTİ) ENDİKASYONLAR: 1. Fibromusküler displazi 2. Non ostial aterosklerozis 3. Takayasu's arteritis PREPROSEDURAL MEDİKASYON 1. Kontrast nefropatisini etkin şekilde önleyebilmek için %0.9 salin, kontrast madde enjeksiyonundan 4 saat önce (1 ml/kg/saat) başlanmalı ve en az 12 saat boyunca sürekli şekilde intravenöz infüzyon uygulanmalıdır. 2. N -acetylcysteine 600 mg oral olarak anjiografiden önceki 12 satte bir 2 kere ve anjografiden sonra ki 12 satte bir 2 kere olacak şekilde toplam 4 doz uygulanır. 3.Prosedür sırasında orta derecede sedasyon midazolam hydrochloride (Anestezi - Ağrı Kontrolü,Tedavisi Sedatif:dormicum 2 mg) ve fentanly citrate ( narkotik analjezik) uygulanır. |
 | PTA TEKNİK: 1-tek duvar ve açılı telle femoral arterden girilir ve 5f intiraducer şit yerleştirilir. 2-Pıgtaıl kateter ıle hemen renal arterler düzeyi-hafif kranialinden 15/30/500 ile aortogram pelvik bölgenin proksimal kesimide görüntüye dahil edilerek 15 derece sol anterior oblik açıda yapılır. -Renal arter stenozundaki darlık aortaya 5 mm den yakın ya da eşit uzaklıkta ise "ostial" 5 mm den uzakta ise "non ostial" kabul edilir. 3- 5f ıle selektıf renal alter DSA sı RDC, cobra ya da simon 1 (sim1) kateterlerden biri ile yapılır (5/10/350 ya da 4ml/sn,4-8ml,350 basınç). 4-5f intraducer şitin 40-45 cm uzunluğunda (7f destination şit ) intraducer şit ile exchange edilmesi: *5f intraducer şitin içersinde 4 ya da 5f selektif kateter ve 0,035 inç lik hidrofilik tel varken ve her ikiside renal arterler düzeyinde iken: 1. Hidrofilik tel üzerinden (tel sabit) kateter çekilip çıkarılır ardından 5f intraducer şit çıkarılır ve bu hidrofilik tel üzerinden uzun intraducer şit dilatatörü ile birlikte yerleştirilir. Dilatatörü çıkarılır. Bu yöntem genellikle önerilmez. Bu işlem ancak çok tecrübeli ellerde yapılmalıdır. 2. Mevcut olan kateter yerinde sabit kalırken hidrofilik tel çıkarılır kateterin arkasından amplats stif tel gönderilir ardından amplats stif tel yerinde sabitken önce kateter çıkarılır ardından mevcut olan 5f intraducer şit çıkarılır. Her iki yöntemde de mevcut 5f intraducer şit çıkarıldıktan sonra telin kasığa girdiği bölge bastırılarak abondan kanama engellenirken yardımcı kişi uzun intraducer şiti dilatatörü takılı iken amplatsın telin arkasından yüklemelidir.Yükleme işlemi yapılmadan önce yeteri kadar telin vücut dışındaki kısmı bulunmalıdır. Uzun intraducer şit ilgili renal arterin orifisi düzeyine yerleştirildikten sonra dilatatörü ve amplats teli çıkarılır. Uzun intraducer şitin (destination) işlem sırasında faydaları: 1.Prosedür boyunca selektif katetere , balon ya da stent kateterine destek sağlaması 2.Lezyon geçilmesi sırasında klavuz tele destek sağlıyarak lezyon geçilmesini kolaylaştırması 3.Periprosedürel kontrol selektif renal anjiogramların yapılabilmesine imkan sağlaması 4.Stent ya da balonun yerinin uygunluuğunun hızlı ve optimal kontrol edilmesi 5.Periprosedürel infüzyon işlemlerinin yapılmasına imkan sağlamasıdır. Bu amaçlarla destination uzun şitin yerine aynı faydaları sağlayan guiding kateter de yerleştirilebilir. 5. Uzun intraducer şitin (destination) içersinden (kenarındaki musluktan) lezyon geçilmeden önce 5000 İÜ heparin intraarterial verilir (heparin; 2 cc lik enjektöre 1 cc=5000 İÜ+1 cc SF çekilir) ardından 3-4 cc SF aynı yerden puşe edilir. Hidrofilik tel ile birlikte selektif kateter stenoza angaje edildikten sonra 0.035 inçlik terimo hidrofilik tel ile lezyon geçilmeye çalışılır. Hidrofilik tel geçmezse streable 0,014 ya da 0,018 ucu floppy ya da flexable yumuşak ve kaygan tellerle exchange edildikten sonra geçilmeye çalışılır. Lezyonu geçen tel segmental arterlerin distaline kadar yavaşça itilir.Lezyonu geçmiş olan bu tel üzerinden 5f disagnostik kateter (tercihen düz uçlu ,cobra yada vertebral ) inde lezyonu geçmesi sağlanır.Eğer staandart kateter geçmezse hidrofilik tip olanları kullanılmalıdır. Eğer bu da başarısız olursa 4f diagnostik tercihen hidrofilik (glide ) kateter kullanılır. 6-Diagnostik kateterin lümende olup olmadığı kontrol anjiogram ile teyid edildikten sonra kateter çıkarılmalıdır 7-0,014-ince taşıyıcı tel üzerinden balon ya da 0.018 inçlik tel üzerinden balon expandible stent destinationun içinden gönderilir. -PTA: *Günümüzde renal arter stent ve anjio plasti işlemi monorail 0.014 ya da over the wire 0.018 sistemleri ile birlikte uzun intraduser şit(destination) veya renal arterin yönüne bağlı değişik şekilli guiding kateterlerle (genellikle 6 F ) yapılır. *Balon kateterinin markırları lezyonu tam ortalıyacak şekilde yerleştirilir. *Balon yerleştirildikten sonra 2 ya da 3 dk nominal değerde şişirilir sonra indirilir. *Erişkinlerde balon çapı genellikle 5 ya da 6 mm'dir. *Balon daha küçük branch damarlarından uzak tutulmalıdır. *Eğer hastanın şiddetli ağrısı olursa damar aşırı gerilmiştir ve hızlıca balon indirilmelidir(deflated) *Renal arter perforasyonu nadir komplikasyondur. Fakat tekrarlayan balon infliation ları ile vasküler rcerrah ile iletişim kuruluyuncaya kadar kanama kontrol altına alınmalıdır. *Renal arter perforasyonu prolonged balon inflationları ya da cover stent ile tamir edilmelidir. *Balon özellikle FMD de ballon seansları 2-3 kere tekrarlandıktan sonra diseksiyon gelişmisse stent yerleştirilmelidir. ***Balon ya da stent işlemlerinden sonra kan basıncı ve hemen sonraki işlemlerde takip edilmelidir. Sonuçlar: -Başarılı renal arter PTA dan sonra kan basıncı medikasyon olmadan 140/90 mm -hg den olmalıdır. |
 | RENAL ARTER STENT YERLEŞTİRİLMESİ: -Aterosklerotik lezyonlarda radial forces i yüksek olan balon expandable stent gerekir. -Stentin çapı 5-8 mm, uzunluğu 12-15 mm arasın da değişir. Renal arter stenozunda renal stent endikasyonları: 1. Ostial renal arter stenozu (klinik olarak anlamlı restenozis oranları rölatif olarak daha yüksek olduğundan renal arter çapının 5 mm küçük olduğu vakalardan stent kullanımından genellikle kaçılınır.) 2. Anjioplastiye cevap vermeyen vakalar 3.Anjoplasti sonrası subakut restenoz. FMD için stentler yararlı veya gerekli değildir. Eğer akım kısıtlayıcı diseksion varsa stentleme yapılır. |
| TEKNİK (STENTLEME): *PTA da tanımlanan işlem basamakları altıncı madde dahil aynıdır. *0,018-inç taşıyıcı tel üzerinden balon expandable stent destinationun içinden gönderilir. *Zor geçilen lezyonlarda stentleme öncesi pre dilatasyonda low profile monorail system kullanımından kaçılır. * Bu amaçla 3-4 mm predilatasyon stentin kolay geçmesine izin verir. *Ostial lezyonlarda stent 1-2 mm aort lümeni içine taşmalıdır ki taşan plakları da kapsasın. multiple anjiogramlar destination şitin kenarındaki musluktan yapılarak optimal pozisyondan emin olunmalıdır. -Eğer stentle lezyon geçilmesinde zorlukla karşılaşıldığında birkaç manevra denenebilir. Hastanın solunum değişiklikleri önemli ölçüde aorto- renal açıyı ve dramatik şekilde değiştirebilir. -Daha sert (veya bazen daha az sert) tel kullanılabilir. *Eğer tüm denemeler yetersiz kalırsa o zaman stentin yüksek brakial puncture yoluyla yerleştirilmesi önerilir. *Restenosis tekrarlayan balon anjio plasti ile ilave stent koymadan tedavi edilir. *Komplikasyonlar: 1.Böbrek fonksiyonlarında kalıcı bir düşüş nedeni genellikle kontras nefropati ya da mikro embolizasyonlar olup hastaların % 6 sında görülür.Distal protektive device (oklüzyon balon yada permeable filter ) kullanılarak distal mikro embolizasyon engellenebilir. |
| POS PROSEDÜRAL MEDİKASYON VE TAKİP: *İşlemden sonra antiplatelet tedavisi uygulanır. 24000 ünite/24 saat IV heparin infüzyonu yapılır. 2 ay clopidogrel (plavix) 75 mg tb 1X1, ömür boyu baby aspirin 100 mg tb 1X1 kullanılması önerilir. *Restenoz tipik olarak hastaların %15 -20 sinde 9 ay içersinde oluşur. *Peryodik serum BUN, creatinine, kan basıncı ölçülür. *Restenoz meydana geldiğinde değişik yöntemlerle tekrar tedavi edilir. 1. Anjioplasti tekrarlanır 2. Cutting balon anjioplasti 3. Cryoplasty 4. Yeni stent yerleştirilmesi 5. Covered ya da drug-eluting stent (renal arter çapının 4 mm den küçük olan hastalarda da kullanılabilir ki bu hastalarda restenoz sıktır) |
| KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİ: 1. Renal arter diseksiyonu: *Stenoz traktının wire (tel) ile geçilmesi sırasında oluşur. Sıklıkla stent yerleştirilmesi ile rezolve olur ancak telin diseksionun proksimal ve distal kesiminde gerçek lümende olduğundan emin olunmalıdır. *3 dakika ya da daha fazla prolonged inflation ile diseksion duvara yapıştırılabilir. 2.Renal arter rüptürü ;pre dilatasyon ya da stent gönderilmesi sırasında renal arter over dilate edildiğinde meydana gelir. *Bu durum prolonged balon dilatasyonu ya da cover stent ile tedavi edilebilir *Nadiren gros rüptür vuku bulur. 3. Telin ince intra renal arterlerde indüklediği renal arter spazmı *100 mikrogram nitrogliserin infüze edilir. *3-5 dakika sonra resolution u çek etmek için kontrol anjiogram yapılır. *Eğer spazm resolve olmazsa diseksion ihtimalini ya da ateroembolizmi düşünmek gerekir. 4. Agresiv distale itilen telin yol açtığı kapsüler perforasyon ve perirenal hamatom * İşlem sırasında ve sonrasında flank ağrı. * Konzervatif olarak tedavi edilir nadien emboloterapi gerektirir. 5.Renal ateroembolizim *Eğer mümkünse mikro kateter kullanılarak suction (emme, vakum) trombektomi ile tedavi edilir.(4-8 saat 0.5-1.0 mg/ saat trombolitik ajan alteplase verilir ) |
Kaynaklar:
1. Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
2.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
3. Kontrast Madde Nefrotoksisitesinin Önlenmesi. Dr. Mehmet BATMAZOĞLU.Dr. Belda DURSUN.Nefroloji BD,Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, DENİZLİTurkiye.
Klinikleri J Nephrol 2008, 3:13-21.
4.Vascular and interventional radiology.Karim Valji.2006.
