 | BALON DİLATASYON ENDİKASYONU: -Obstrüktif sarılık mevcudiyeti -1 hafta süreyle internal drenaj kateterinin ucunu kapatılır ve 2 günde bir aşağıdaki değerlere baktır. -ALP, GGT, total biluribin ,direk bilüribin. -Bilüribinler normal ancak ALPve GGTyüksekse balon dilatasyon yapılır. -Bilüribinler normal ancak ALPve GGT normal ise takip edilecek. İŞLEM ÖNCESİ PREMEDİKASYON: - 1gr Ampisid (Ampisilin sodyum, Sulbaktam sodyum) im - 25 mg subkutan dolantin -metpamid ampul im -1ampül ulcuran im yapılır. BALON SEÇİMİ: -Tercih edilecek balloon size ı striktür çevresindeki normal safra yollarına göre tercih edilir. genellikle 4mm -ile 8 mm arasında bazen de 10 mm ye kadar da çıkılabilir. -Kanal rüptürü doğru büyüklükte seçilmemeiş balonlar ile birlikte yüksek basınç (16 atm) la beraber meydana gelir. Safra yollarında balon 10 atm den yukarı şişirilmemelidir. -Darlık dilatasyonu çok ağrılı olabilir yeterli sedasyon ve ağrı kontrolü gerektirir. -Bazı yazarlar balonu :balonun herhangi bir yerinde oluşan bel kaybolana kadar şişirili tutarlarken diğerleri ise sadece bir veya iki kez balonu 2-3 dk şişirili tutarlar. -Dilatasyon sonrası yönetim merkezden merkeze değişebilir. -bazı merkezler balon dilatasyonu sonrası bening strüktürlerde ayda bir seans olmak üzere 1 sene bazı merkezler ise 3 ay aralıklarlarla 3 kez normal balon ve cutting balon dilatasyonu sonrası vakalar balon dilatasyona direçli kabul edilip öncelikle endoskopik stentlemeyi önermekteler. Ancak bazı endoskopik olarak erişilemez vakalarda ise perkütan yolla stentleme önerilmektedir. -beningn bilier darlıklarda uzun vadeli stentin enfeksiyöz komplikasyon oranının yüksektir ve artmış morbidite oranına sahiptir. - Uzun vadeli kalıcı stentler ile ilgili komplikasyonlar : stentin dislodgmenti, intraduktal taş, darlık uzantısı, portal ven trombozu. -Balon sonrası 10-12Fve bazen 14F, 6 hafta boyunca darlıktan geçirilerek internal drenaj kateteri takılmalıdır. Tüp dışarıdan kapatılmış ve 2 ya da 3 hafta sonra hasta takip edilmektedir. Bu arada amaç balona genellikle drençli olan haastalarda geniş trakt oluşmasını asıl geniş lümenli internal bilier drenaj kateterinin takılı olması sağlamaktadır. Restenoz test süresi boyunca oluşursa, tekrar dilatasyon yapılır ve hasta, benzer bir dönem için (bazı merkezler 1.5 ayda bir bazı merkezler ise 2.5-3 ayda bir) takip edilir. Sonra biliyer darlığın yukarısında konumlandırılmış yeni bir güvenlik kateteri ile exchange edilmelidir. Üçüncü balon dilatasyon seansından sonra ise internal direnaj kateteri çıkarılıp yerine external direnaj kateteteri darlığın proksimaline konumlandırılır. Ucu (hastanın vücudunun dışındaki kısmı) kapatılıyor . Klinik takibe alınır eğer sarılık olur ve şikayeti olursa balona cevap vermediği düşünülür ve cerrahi seçenekler düşünülmelidir. Klinik ve labratuar şikayeti olmazsa kateter çekilir. İŞLEM BASAMAKLARI: 1. Mevcut kateter içinden kontrast madde verilerek safra yolları görüntülenir.Mevcut kateter bistüri ile kesilerek içinden 0,035 inç lik hidrofilik tel (terimo) gönderilir.Eski kateter 0,035 inç lik hidrofilik tel (terimo) üzerinden çıkarılır. 2. 8Fintraduser şit hidrofilik tel (terimo) üzerinden safra yollanrına gönderilir. 3. İntraduser şitin dilatatörü çıkarılır. 4.Maniplasyon kateteri (5f berr 2 )ni hidrofilik tel (terimo) üzerinde intraduser şitin içinden gönderilir. Darlık alanına kadar maniplasyon kateteri ile beraber ve terimoyla beraber gelinir. 5.0.035 inç lik terimo darlığı geçemeyince 0.025 inçlik terimo ile darlık geçilmeye çalışılabilir. 6. Terimo darlığı ya da bağırsağa geçince maniplasyon kateteri darlık bölgesi ya da bağırsağa terimo üzerinden gönderilir. 7. Eğer maniplasyon kateteri terimo üzerinden geçmiyorsa maniplasyon kateteri çıkarılır ve terimo üzerinden 4f glide (hidrofilik kateter) vertebral kateter gönderilir. 8. Böylece kateter terimo ikilisi darlığı ya da bağısağı geçmiş durumdadır. 9. Terimo çıkarılır. Kateter içinden balonun taşıyıcı teli (0.018 ucu floopy) gönderilir. 10.Taşıyıcı tel üzerinden ve intraduser şitin içinden önce dirençli darlık var ise cutting balonu gönderilir (örn: 5mmx2 cm) balon kateterinin yan girişine inflasyon cihazı (önce 10 ml SF+sonra 10 ml kontrast çek) bağlanır ve 3dk boyunca 10 atmosferde şişirilir. Hastanın ağrısı kontrol edilir. 11. Balon indirilir balon kendi exeni etrafın da çevrilerek tekrar şişirilir. Burada amaç kesicilerin yerini değiştirmektir. 12. Ballon intraduser şitten kendi taşıyıcı teli üzerinden dışarı çıkarılır. İntraduser şitin kenarındaki musluktan 10 cc ejektörle kontras verilerek run alınır. 13.Yeterli cevap yoksa daha büyük çaplı cutting balon (örn: 7mm caplı x 2cm uzuznlukta) ile dilatasyon yapılabilir. Yine aynı şekilde run alınır. Balon kateteri tamamen çıkarılıır. 14.12f internal bilyer direnaj kateteri inraduser şiti çıkardıktan sonra taşıyıcı tel üzerinden gönderilir. 24 saat torbaya bağlanır. Sonra kateterin dış kısmındaki ucu kapatılır. 1ay sonra veya bazı yazarlara göre ise 3 ay sonra kontrole çağırılır. |
BİLİER BALON DILATATION VE STENTLEME-HAZIRLIK AŞAMASINDA
PERKÜTAN EKSTERNAL VE İNTERNAL BİLİER DRENAJ
  | PERKÜTAN EKSTERNAL VE İNTERNAL BİLİER DRENAJ SAFRA YOLLARINA GİRİM (internal ve eksternal bilier drenajda ortak olan kısım): -Sol intrahepatik safra yollarına ulaşım daha kolay olduğundan hasta anjio masasına ters ancak sırtüstü yatar. -Uygun alan batikonla temizlendikten sonra steril örtülerle kapatılır. delikli kısmından US (konveks prop) eşliğinde yeşil akustik iğne (chiba) ile öncelikle sol safra yollarına (segment 2 ya da 3 ) US eşliğinde girilir. Portal ven dalları-safra yolları US da çaprazlanır ve 1 cm bu ikili geçilir. -Safra yolu 1 cm geçildikten sonra iğnenin kesici olan iç kısmı çıkarılır.Arkasına 2 cc kontrast çekili 5 cc lik enjektör takılır. -5cc lik kontras çekilmiş enjektörün arkası çekili (negatif basınçta) iken iğne yavaş yavaş geri çekilir. -Safra iğnenin arkasında-enjektörde görülünce geri çekme durdurulur ve skopi altında kontrast verilerek safra yolları görüntülenir ve doldurulur. -Safra yolu dolunca 0,018 inch lik teli chiba içerisinden safra yollarına gönderilir. Koledoğa doğru gidebildiği kadar gönderilir. -Chiba akustik iğnesi 0,018 inch lik telin üzerinden çıkarılır. -0,018 inch lik telin üzerinden üçlü dılatatör gönderilir. -0,018 inch lik telin safra yoluna girdiği düzeyde üçlü dilatatörün ucu safra yoluna girince metalik stifi sabitleştirilip plastik kısımları ise safra yollarına itilir. bir kaç cm sonra ortadaki plastik stif de sabitleştirilip en dıştaki plastik kısım ise gidebildiği kadar (sonuna kadar) itilir. -Sadece dıştaki plastik kısım kalıp iç plastik, metalik stif ve ince tel çıkarılır. -Safra yollarında kalan dıştaki plastik kısımdan kontrast verilip safra yolları görüntülenir. -Ardından 0.035 inçlik (terimo) hidrofilik tel safra yollarında kalan dıştaki plastik kısımdan gönderilir. - Dıştaki plastik kısım 0.035 inçlik (terimo) hidrofilik tel üzerinden çıkarılır. -0.035 inçlik (terimo) hidrofilik tel üzerinden: *8F :drenaj kateteri takılacaksa: 8F dilatatör *10F :drenaj kateteri takılacaksa: 8F, 10F dilatatör *12F :drenaj kateteri takılacaksa: 8F,10F, 12F dilatatör *14F :drenaj kateteri takılacaksa: 8F,10F, 12F,14F dilatatörler ile trakt genişletilir. dilatatörler safra yallanına girince geri çekiilir. - Ardından metalik stifinin yüklü olduğu kateter terimo üzerinden safra yollarına girilir safra yolanının keskin açı yaptığı kısma kadar ilerletilir bu açı kısmında ise metalik stif gevşetilir ve sabit tuturken kateter 0.035 inçlik (terimo) hidrofilik tel ve stif üzerinden safra yollarına itilir. Kilitleneceği yere gelince metalik stif 0.035 inçlik (terimo) hidrofilik tel çıkarılır. Cateterin ucundaki telin gerginliği alınıp kateterin boynuna dolanarak sabitlenir. ve katetere loop yaptırılır. Ardından kontras verilerek safra yolları amaca uygun : *Ekternal bilier drenaj kateteri konulacaksa: ortak kanal ya da koledoğa konur. *Sadece sol tarafa konacaksa: burayı drene edip etmediği * " sağ tarafa " : " " " " *İnternal konacaksa intrahepatik ve ektrahepatik safra yollarnı drene edip etmediğini göstermek için kontrast verilir. -İşlem sonlandırılır. Katetere yakın sağ ve solunda 2 dikiş ile kateter cilde tespit edilir. drenaj torbasına bağlanır. |
 | İşlemler ile ilgili önemli notlar: **Kolanjit şüphesi olan ya da kolanjiti mevcut olan hasta da eksternal biliyer drenaj yapılmalıdır. Çünkü asendan yolla (internal bilier drenaj) kolanjit ekarte edilemez. **Önce eksternal drenaj kateteri takılıp safra yolları dinlerdirildikten sonra tedavi olmazsa internal bilier drenaj kateteri takılmalıdır. **Bilier akustik setin 0,018 inch lik teli sadece safra yolarına giermek için kullanılır. Safra yollarına ilerlemek için ise 0.035 inçlik (terimo) hidrofilik tel ve manuplasyon kateteri (5F vertabral katetere benzer şekilde ucu açılı) kullanılır. **!!!safra yollanına 4. dallanma noktasında giriş ideal olmakla birlikte 3. dallanma noktasından da girilebilir. 1 ya da dallanma noktasından giriş yapılması vasküler yaralanma (hepatik arter ya da diğer vasküler yapılar) bakımından yüksek risk taşır. **İnternal bilier drenaj kateteri takılacaksa yukarıda tanımlanan adımlardan sonra internal drenaj kateterini yerleştirmeden önce 0.035 inçlik (terimo) hidrofilik tel barsağa gönderilir. Kendiliğinden gitmezse maniplasyon katteri kullanılarak gönderilir. Maniplasyon kateteri çıkarılır. 0.035 inçlik (terimo) hidrofilik tel açısı vb durumlardan dolayı internal drenaj kateterini taşıyabileceği düşünülüyorsa internal drenaj kateteri bu tel üzerinden gönderilir. Eğer taşıyamayacağı düşünülüyorsa 0.035 inçlik (terimo) hidrofilik telle birlikte üzerinden maniplasyon kateteri barsağa gönderilir. Terimo çıkarılıp 0.035 inçlik amplats süperstiff tel ile exchange yapılır. maniplasyon katetri çıkarılır. amplats süperstiff tel üzerinden internal bilier drenaj kateteri yüklenir. Barsağa kitlenir. **Sağdan girimde ise mid axiller hat ve ya daha posteriordan 10-11 interkostal (daha ideali skopi altında KC rin kaudal kısmına yakın ) düzeyden ksifoidi hedefleyerek chiba ile ile girildikten sonra kesici olan iç kısım çıkarlır. Arkasına 2 cc kontrast çekili 5 cc lik enjektör takılır. -5cc lik kontras çekilmiş enjektörün arkası çekili (negatif basınçta) iken iğne yavaş yavaş geri çekilir. -Safra iğnenin arkasında-enjektörde görülünce geri çekme durdurulur ve skopi altında kontrast verilerek safra yolları görüntülenir ve doldurulur. Bundan sonra aynı işlem basamakları uygulanır. - |
 | BENIGN BILIARY OBSTRUCTION NEDENLERİ (CAUSES OF BENIGN BILIARY OBSTRUCTION)
|
KAYNAKLAR:
1.Vascular and interventional radiology.Karim Valji.2006.
2.Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010
3. Abrams' Angiography: Interventional Radiology, 2nd Edition.Copyright ©2006 Lippincott Williams & Wilkins
AORTOİLİAK ANJİOPLASTİ VE STENTLEME
 | *Endikasyonlar : 1. Hayatı tehtid eden kladikasyon 2. Kompleks - ülsere plak Kontrendikasyonlar: 1. Hayatı tehtid eden kontrast alarjisi 2.Koagülopati -Aorta T12 düzeyinde batına girer ve T4 düzeyinde bifurike olur. -İlyak damarlarda stentleme PTA ya göre birincil seçilmesi gereken yöntemdir. -Dens kalsifikasyon ve aortik bifurkasyon lezyonlarında balon expandable stent kullanılır. -Akım kısıtlayıcı diseksion flebi varlığında -İmmediate elastic recoil -Subakut resitenozis |
| Kissing (öpüşen) stent yerleştirilmesi (0lgu: sağ ostial CCA darlığı): - Her iki AFA ya lokal anestezi ve bistüri ile küçük bir cilt kesisini takiben tek duvar ile girilir. Her iki tarafa 7F intraducer şit yerleştirilir. 5F piktail kateteri 0.035 inçlik hidrofilik tel :terimo yüklendikten sonra soldaki intraduser şitten gönderilir . L3düzeyinden flaş aort run ı alınır(10/15 /5000). 5000 İÜ heparin (1cc ) +1 cc SF 2 cc lik şırıngaya çekilir. intraduser şitin yan musluğundan gönderrilir. ardından 2 cc SF puşe edilir. - Terimo çıkarılıp mavi süper stif amplats tel ile(260 cm ) tel ile kateter içinden exchange edilir. -Lezyon terafında ise aynı işlem vertebral kateter ile yapılır. -Katerler çıkarılır. Her iki tarafta mavi süper stif amplats tel (destek sağlar ve stenti taşır) yerinde kalır. - Her iki tarafta bu teller üzerinden balon expandable stentler proksimal uçları yarım santimetre aortun içine taşacak şekilde yerleştirilip eş zamanlı stentler inflasyon cihazı ile 10 ATM bsınçla şişirilir. -Bel düzelince hemen indirillir. Dakika beklenmez. stentleri taşiyan kateterler tel üzerinden çıkarılır ve pigtail kater tel üzerinden tekrar yüklenerek aort runu tekrar edilir. Stent yeterli açılmışsa işlem sonlandırılır. Teller ve intraduser şitler çıkarılır. Kasıklar basılır.. --İşlemden sonra antiplatelet tedavisi uygulanır. 24000 ünite/24 saat IV heparin infüzyonu yapılır. 2 ay clopidogrel (plavix) 75 mg tb 1X1, ömür boyu coraspin 300 mg tb 1X1 kullanılması önerilir. |
KAYNAKLAR:
1. Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
2.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
RADYOEMBOLİZASYON:hazırlık aşamasında
 |
RADYOEMBOLİZASYON (Radioembolization)
Yttrium-90 maddesi beta ışıması yapan yarılanma ömrü 64.2 saat olan radyoaktif maddedir.
İntra arteriyel radyoterapi yttrium-90 madesine bağlı microspheres(theraspheres,MDS nordion Canada) ya da resin (sirtex, lake forest,III) ile lokal tümör destrüksiyonu sağlar ancak normal karaciğer dokusuna minimal etkisi vardır. HASTA SEÇİMİ: Hem karaciğerin metastatik hastalığında (özelikle kolorektal karsinoma) hemde HCC li hastalarda uygulanır. Terapiye cevap karaciğerin fonksiyonel durumuna ve karaciğerin rezervine bağlı tanımlanan Okuda stage, Eastern Cooperative, Oncology, Group cllassifıcation , Karnovsky, Scale yada cancer of the liver italian program (CLIP) skalasına göre değişir. Spesisifik kontrendikasyon hepatopulmoner şant varlığına bağlıdır. Radyasyon pnomonitis vuku bulusa hayatı tehtit edebilir. Anjiografi ile Tc-99m-labeled macroaggregateted albumin 1. seans olarak radyoembolizasyondan bir ay önce hepatik arterden injekte edilir.Sonra tarama yapılır. Eğer hepatopulmoner şant oranı belli bir eşiği aştığında hastaya radyoembolizasyon yapılmaz. Çünkü gastrointestinal trakt radyofarmosetik ajana hayli senstiftir. Potansiyel hedeflerin tümü proksimal embolizasyon sırasında maruz kalır ki ki sağ ve sol gastrik arterler ile sistik arterde dahildir. Son olarak CT ya da MR kullanılarak her iki hepatik lobun volum ölçümü uygun radyoterapatik dozun hesaplanması için yapılır. Genellikle her iki lop için 100-150 Gy ideal dozlardır.
Hepatik maligniteler için selektif internal radyoterapi (SIRT) kullanımı :
Endikasyonlar:
1.Kür açısından cerrahi rezeksiyona uygun olmayan Tümörler (HCC, kolorektal kanser metastazları)
2. Lokal ablasyon tedavisi için uygun olmayan tümörler
(radyofrekans ve lazer ablasyon)
3. Tranplantasyon açısından uygun olmayan hepatosellüler karsinom varlığı
4. No clinically dominant extrahepatic hastalık
5. No life-expectancy-determining concomitant disease
6. Yaşam beklentisi; 3 ay dan fazla
7. Karnofsky skoru ;% 60 dan fazla, ECOG 0-2
8. Hepatik vasküler Anjiografik uygun erişim.
Kontrendikasyonlar:
1,Disseminated, klinik olarak baskın ekstrahepatik hastalık.
2. Tümör hacmi; karaciğer hacminın % 50 dan fazla olması
3. Portal ven trombozu
4. Akciğer;% 20 den fazla şant
5. Karaciğer yetmezliği : asit (bilirubin; 2.0a -3.0 ng / dl dan fazla, albümin
;3 g / dl) dan fazla
6. hepatik arteryel kanın mide, pankreas
veya bağırsağa reflüsü: anjiyografi ve MAA nükleer taraması ile değerlendirmesi.
7.Karaciğerin önceki eksternal radyasyon tedavisi.
yandaki resim K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).Percutaneous Tumor Ablation in Medical Radiology.2008 adlı kitaptan modifiye edilmiştir
|
 | TEKNİK: Radyoterapödik ajan sağ ya da sol hepatik loba genelllikkle yüksek akımlı coaxial sistem ile standart (side winder=sim 1 ,glide ya da kobra) stadart anjiografik katetere yerleştirilimiş mikro kateter ile verilir.sonra hasta rutin olarak birkaç hafta proton pompa inhibitörü ya da anti asit tedavisisne alınmalıdır. Çünkü gastrik ülser olma
olalsılığı vardır (yandaki resim K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).Percutaneous Tumor Ablation in Medical Radiology.2008 adlı kitaptan modifiye edilmiştir).
KOMPLİKASYONLAR: Radyasyon ilişikili karaciğer toksisitesi nadir olmakla birlikte işlem öncesi bilirübin düzeyine ve radyasyon dozuna bağlı olarak gelişebilir.
(yandaki resim K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).Percutaneous Tumor Ablation in Medical Radiology.2008 adlı kitaptan modifiye edilmiştir)
|
KAYNAKLAR:
1.Vascular and interventional radiology.Karim Valji.2006.
2.Transcatheter embolisation and theraphy. Caasal Ray. 2010.
3.T. J. Vogl · T. K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).Percutaneous Tumor Ablation in Medical Radiology.2008.
4.Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
4.Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
MEZENTERİK ANJİOPLASTİ VE STENTLEME-Hazırlık aşamasında
 | *Kronik menterik iskemi (abdominal anjina olarakda bilinir) karın ağrısı kilo kaybı olarak tanımlanan bulguları vardır. GÖRÜNTÜLEME: *CTA ve MRA tanıda oldukça efektiftir. Color duplex sonografi ilk seçilmesi gereken tetkik olup hemodnamik olarak bilgi verir pik sıstolik hız degeri 1.8 m/s ölçülmesi anlamlıdır. ENDİKASYONLAR 1.Kronik postprandial ağrı,bulantı,diyare,kilo kaybı. 2.Tanısal görüntülemede iki yada daha fazla (CA,SMA yada IMA) damarda stenoz ya da okluzyon varlığı. KONTENDİKASYONLAR: 1.Median arkuat ligaman sendrom. 2.Tek damar tutulumu. |
| Anatomi: SMA L1 düzeyinden çıkar. İMA L3 düzeyinden çıkar. Hem İMA hem de SMA orjini sabittir. CA,SMA ve İMA kobra yada sım 1 (glide) kateterler ile kanüle edilir. Flaşh aort run ı AP ve lateral projeksiyonda 10 ml/sn,20ml kontrast ve 500 basınçla alınır. BALON YADA STENT SEÇİMİ : Distal lezyonlarda PTA önerilir. Rapid exchange (monorail) ya da over the wire balonlar kullanılır. Mezenterik damar çapları hastadan hastaya belirgin çeşitlilik gösterir. ÇA ve SMA: 6-7 mm. İMA: 4mm Balon şişirilmesi inflasyon cihazı ile nominal değeri aşmamaya çalışılmalıdır ki damar rüptüre olmasın. Proksimal ve ostial lezyonlarda ise kısa balon expandable stent kullanılır. Self expandable stent ; -daha distal lezyonlarda , -eğer PTA yetersiz olmuş ise kullanılır. -yine splanchnic damarların diseksiyon tedavisinde kullanılır. Stent yerleştirilmeden önce predilation çok dar ve kalsifiye stenozlar da yapılabilir (4 mm x 20 mm çaplı balon gibi) . |
| LEZYON GEÇİLMESİ-İŞLEM BASAMAKLARI: -5000İÜ heparin intraducer shitin kenarındaki 3lü musluktan verilir (1 cc heparin 2 cc lik enjektöre çekilip 2 cc SF ye tamamlanır). Ardından 10 cc SF puşe edilir. -Stenozların büyük bir bölümü geçilebilir. -Okluzyonları geçmek zordur çogu girişimsel radyolog rekanalize CA,SMA,ya da İMA girişim yapmaz. -Standart olarak 6F 10 cm şit kullanılabilir. -Uzun şit (35-45 cm:destination gibi) ya da guiding cateter üst abdominal düzeyine kadar ilerletilir. Lezyona yakın yerleştirilir. Bunun sağladığı avantaj periprosedural anjiografi yapılabimesi, stent yada balona destek sağlaması ve cateter, guidewires=tel,stent ya da balonun bu sistem içersinden gönderilebilmesidir. Bunun içersinden hidrofilik tel ile yüklü kobra yada SİM1 (sidewinder) cateter gönderilir. Eğer koldan giriş yapılıyorsa (transbrakial) multipurpose cateter kullanılır. 0.0 35 inç lik hidrofilik tel lezyonu geçince diagnostik kateteri de tel üzerinden ittirerek lezyonu geçmesi sağlanır. Bazı operatörler lezyon geçilmesinde daha küçük kalibreli guidewires=tel (0.018 yada 0.014 inç lik hidrofilik ya da hidrofilik tip) kullanırlar. Amplatz süperstiff ya da rozen telleri hidrofilik tel ile kateter içersinden exchange edilir. Catheter çıkarılır. Lezyonu geçmiş olan sert tel =support kalır. Balon ya da stent bu tel üzerinden gönderilir. Stent ve balon yerleştirilmesi 90 derecede (tam lateral projeksion ) skopi altında yapılmalıdır. Ostial lezyonlarda stent 2-3 mm aorta içine protrüde olmalıdır. Stent ya da balon yerleştirildikten sonra stent ya da balon catheteri çıkarılır ve kontrol anjiografi alınır. Eğer doğru yerleştirilmiş stent görülürse ya da balonun yeterli dilatasyon sağladığı görülürse lezyonu geçmiş olan support tel de çıkarılır. İŞLEM SONRASI : -İntraducer şit çıkarılır ve kasık basılır. -İşlemden sonra antiplatelet tedavisi uygulanır. 24000 ünite/24 saat IV heparin infüzyonu yapılır. 2 ay clopidogrel (plavix) 75 mg tb 1X1, ömür boyu coraspin 300 mg tb 1X1 kullanılması önerilir. KOMPLİKASYONLAR -Stent dislodgement -Damar rüptürü: Nadir olmasına rağmen meydana gelirse 3 dk ya da daha uzun süreli düşük basınçla balon şişirilmelidir. Balon yetersiz kalırsa covered stent yerleştirilmelidir. Bu da başarısız olursa cerrahi aranmalıdır. |
KAYNAKLAR:
1. Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
2.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
İNFRAPOPLİTEAL ANJİOPLASTİ VE STENTLEME:
 | İŞLEM BASAMAKLARI: -Hasta anjio masasına yine sırtüstü olacak şekilde ters yatar. -İpsilateral antegrat olarak ana femoral artere (AFA)girilir. -Antegrat giriş: tek duvar iğne ile dik olarak AFA ya girilir. -Kullanılacak balon çeşidine göre intraducer shitin kalınlığı seçilir. Genellikle 5F shit yeterlidir. - İntraducer shitin teli tek duvar içinden gönderilir. Tek duvar çıkarılır. Tel üzerinden dilatatörü yüklü olan intraducer shit yerleştirilir. Tel ve intraducer shitin dilatatörü çıkarılır. İntraducer shitin kenarındaki 3lü musluktan yıkama yapılır. -İntraducer shitin kenarındaki 3lü musluktan 3 ml/sn , 6 ml kontrast 350 basınçla verilerek run lar alınır. -5000İÜ heparin intraducer shitin kenarındaki 3lü musluktan verilir (1 cc heparin 2 cc lik enjektöre çekilip 2 cc SF ye tamamlanır). Ardından 10 cc SF puşe edilir. -4F glide vertebral katetere 0,035 inçlik açılı terimo guide (tel:hidrofilik tel ) yüklü olarak intraducer shitten gönderilir. Tel önde olacak şekilde arkadan gelecek şekilde gönderilir. -Lezyon (darlık , stenoz) hidrofilik tel ile geçilmeye çalışılır. Lezyon geçilemezse road runnar(gövdesinin tamamı stif =sert , ucu yumuşak hidrofilik tel:bu tel aynı zamanda inferior petröz sinüs örneklemesinde AFV den gönderilirken kalpte geçtiyimiz sırada aritmiyi engellemek içinde kullanılır) hidrofilik teli denenebilir. - Lezyon (darlık , stenoz) hidrofilik tel ile geçilince vertebral kateter tel üzerinden itilerek kateterin de lezyonu geçmesi sağlanır. -Hidrofilik tel çıkarılır. Vertebral kateter yerinde kalır. -Vertebral kateter içinden balonu taşıyacak ve destek (support) olacak olan tel 0,018 ya da 0,014 inç (SV-5 gibi) tel gönderilir. |
   | BALON SEÇİMİ: --İnfrapopliteal segmentte genellikle 0,018 inçlik platform ile çalışılır. --Tibial damarlarda balon çapı tipik olarak 2.5 mm ve 3 mm dir. --Tibioperinoal trunkta ise damar çapı 3- 3.5 mm ve istisna olarak 4 mm dir. --Balon uzunğu genellikle 4cm dir. Bununla birlikte daha uzun balon kullanılabilir. --Koaksial ya da rapid exchange balonlar kullanılabilir. --Uzun tel 300 cm gibi teller kontralateral kasıktan girimde gerekir. Aynı taraf kasık girimde ise 180 cm tel yeterlidir. STENT SEÇİMİ: --Genellikle infrainguinal segmentte balon bilinci tercih yöntemi olup stent balona cevap alınamayan lezyonlarda tercih edilir. akımı sınırlayan diseksiyon,recoil , aspirasyonla çıkarılamayan rezidüel trombüs varlığın stent endikasyonlarıdır. --Self -expanding stent: daha uzun lezyonlar ve diseksiyonda tercih edilir. --Balon expanding stent: daha kısa lezyonda tercih edilir. |
 | İŞLEM BASAMAKLARI DEVAM: --Vertebral kateter çıkarılır. Balon kateter bu tel üzerinden yüklenir. Lezyon alanı balonun opak markırıları ile santralize edildikten sonra balon nominal değerinde inflasyon cihazı ile yaklaşık 2 dakika şişirili kalır. (inflasyon cihazının haznesi önce 10 cc SF sonra 10 cc kontrast çekilerek havası alındıktan sonra hazır hale gelir) -Balon inflasyon cihazı ile indirilir. -Balon kateteri çıkarılır. Tel içerde iken intraducer shitin kenarındaki 3lü musluktan 3 ml/sn , 6 ml kontrast 350 basınçla verilerek kontröl run alınır. -Balona yanıt alındığı görülünce tel de çıkarılır. -İntraducer şit çıkarılır ve kasık basılır. -İşlemden sonra antiplatelet tedavisi uygulanır. 24000 ünite/24 saat IV heparin infüzyonu yapılır. 2 ay clopidogrel (plavix) 75 mg tb 1X1, ömürboyu coraspin 300 mg tb 1X1 kullanılması önerilir. |
KAYNAKLAR:
1. Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
2.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
PTA VE STENTLEME DE GENEL KURALLAR-Hazırlık aşamasında
 | *Lezyon geçilmesinde maniplasyon kateteri ve vetebral kateter gibi selektif kateterler kullanılır. *Atravmatik teller : hidrofilik tel ve bentson teli kullanılır. Road runnar da lezyon geçmede kullanılabilir. *İşlem öncesi 5000 İÜ heparin intra arterial veya İV kullanılır. *Önce tel ile lezyon geçilir. Sonra kateter tel üzerinden ve lezyondan geçirilir. Tel çıkarılır ve kontrast verilir ki kateter gerçek lümen de olup olmadığı anlaşılsın. * Lezyonu geçen kateter içersinden amplats süper stif tel (mavi renkli) veya stif tel (yeşil renkli ) tel gönderilir. Bu tel üzerinden balon veya stent gönderilir. Bu tellerin uzunluğu en az 145 yada 260 cm olmalıdır. Stif tellerin balon kateter ya da stent yüklü kateterin içinden geçebilmelidir. Bazı balon kateterleri 0. 018 inç lik sert tel ile (sv-5 gibi) çalışır. |
  | PERKÜTAN BALON ANJİOPLASTİ (PTA) *Genel kural olarak balon çapı nativ arterden %10 -20 fazla olmalıdır. *Balonun uzunluğu ise lezyonun genişliğine göre seçilir. Balon lezyondan daha uzun ise normal damarda da dilatasyona neden olur ve normal damarın hasarlanmasına yol açar . Tersine daha kısa balon ise multipil dilatasyon gerektirir . *Balonun şişirilmesi 5ml luer - lock (vidalı ) şırınga ile yapılabilir. Bu amaçla balon inflasyon cihazları kullanılır. *Lezyon düzeyi balonda bel oluşturur. Şişirme sırasında bu bel düzelirse başarılı dilatasyon sağlanmıştır. *Lezyon çok dar ve fibrotikse balon şişirme sırasında kayar. Bu durum vuku bulursa balon kateter şaftı ve tel sıkıca tutulmalıdır. *Balon şişirme zamanı ise bir kaç saniye ile bir kaç dakika arasında değişir. * Bir kaç dakikadan fazla şişirme PTA sonrası damar diseksiyonunu stabilize etmek içinde yardımcı olabilir. *Balon 10-20 ml şırıga ile ful indirilmelidir. *Balon şişirilmesi sırasında ağrıyı izlemek çok önemlidir. *Balon deflasyonu sırasında ağrı azalır. *Ağrını devam etmesi damarın rüptüre olduğu şüphesini doğurur. *Lezyon dilate ediltilten sonra balon kateteri çıkarılır ama tel yerinde kallmaya devam eder . *Eğer tel lezyondan geri çekilirse ve lezyon ileri tedavi gerektirirse (çünkü yetersiz tedavi ya da komplikasyon gelişebilir, distal embolizasyon gibi ) bu durumda lezyon tekrar geçilemeyebilir. *Ekstremiteyi tehtid eden komplikasyonu önleyemeyebilir. *Balon kateteri tel üzerinden geri çekildikten sonra post PTA anjiogramı alınmalıdır ki balonun sonucnu görebilmek ve bazı mutemel komplikasyonları çek edebilmek için (distal embolizasyon ve arteriyel rüptür gibi ) *Anjigrafi tatmin edici görülürse tel de çıkarılmalıdır. *Takiben intraducer şitte çıkarılabilmelidir. *Eğer lezyon bifürkasyon damarının hemen ötesinde ise örneğin sağ CİA hemen aort bilfükasyon öncesinde ise teorik olarak kontroleteral damarda ostial stenoza neden olma riski vardır. *Bazı otorler kontrolateral damarı korumak için balon yerlerştirirler. Buna kissing balon tekniği denir. *Bazı oterler bu düzeye kissing stent yerleştirirler. |
| STENTLEME *Balona cevap alınamayan ve akımı kısıtlayan diseksiyon varlığında PTA sahasında kullanılır ki buna sekonder stentleme denir. *Primer stentleme ise PTAolmadan yapılan stentleme olup ostial renal arter stenozlarında , ilyak arter oklüzyonu ve malin venöz opstrüksiyonunda kullanılır. *Stentler bare metal stent ve stent -graft(cover) şeklinde olup balon extpandable (daha rijid ) ya da self expanding (daha fleksbıldır) şeklin de sınıflandırılır. *Balon expandable stentler ostial lezyonlarda (renal ostial ) kullanışlıdır. *Self ekspandable stentler(balon dilatasyon gerektirebilir) uzun segment lezyonlarda ve belirgin tortiyos damarlarda daha kullanışlıdır. |
| KOMPLİKASYONLAR *Damar rüptürü: -%1 den az sklıktadır periferal damarlarda kendini sınırlar. -Toraks , abdomen, pelvis bölgesindeki damarlarda ise fatal olabilir. -Klinik semptom olarak :PTA srasında şiddetli ağırı olur ki balon indirildikten sonra devam eder. Taşıkardi.Hipotansion -Ekstremite arterlerin de genellikle tedavi gerekmez. -Bununla birlikte toraks , abdomen, pelvis bölgesindeki damarlarda ise hızlıca balon ilgili bölgede tekrar şişirilir. Ardından stent -graftleme ya da cerrahi tamir yapılabilir. *Kolesterol embililizasyonu: *Stent ile ilgili komplikasyonlar: -Stentin yanlış yerleştirilmesi -Stentin migrasyonu -Stentin fraktürü ***Pelvik ve alt ekstremite artelerinde balon ve stentleme işlemlerinde meydana gelebilecek komplikasyonlar: 1. Vazospazm: infrapopliteal segment anjioplasti sırasında en sık görülen problemdir .Spazm büyük ölçüde intra arterial nitroglycerin (100-200 mikrogram) verilerek önlenebililir. Şiddetli spazm gelişirse oklüzyonu önlemek için daha fazla heparin hemen uygulanır. 2. İliak ven femoropopliteal arterler içinde flow limiting dissection (akım kısıtlayıcı diseksiyon): flebi varlığında stent yerleştirilebilir. Küçük damarlar için balon tekrar belli süre şişirilerek flep duvara (çivilenebilir)yapıştırılabilir. 3. Anjiyoplasti sonrasında oluşan akut tromboziste hemen tekrar anjiyoplasti yapılır. Oklüzyon uzunsa,trombolitik tedavinin kısa denemesini takiben tekrar anjiyoplasti ve stent yerleştirilmesi çoğu zaman başarılı olur. 4. Arter rüptüründe balon, yırtık arter boyunca tekrar yerleştirilir ve reinflate (şişirilir) edilir. Bazı rüptürler bu manevra ile kapanır.Eğer kapanmazsa covered stent yerleştirilmeli ya da cerrahi tamire gönderilmelidir. |
KAYNAKLAR:
1. Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
2.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
Ben Seni Görmeden Sevdim
Ben Seni Görmeden Sevdim
Ben seni görmeden sevdim,
Yorgun gecelerde titreyen,
Bir yanı yetim, bir yanı öksüz yüreğimle sevdim seni,
Ey gönül bahçemde büyüttüğüm nazlı çiçek,
Ey sevdamın adı,
Aşkın gerçek anlamı,
Bu hasret, bu gurbet söyle, söyle ne zaman bitecek ?
Ben seni görmeden sevdim,
Yolunu gözledim bir Medine sabahı,
Ellerimde güller,
Güller ki kokunu aldığım,
Kokunu alıp yandığım,
Yanıp, yanıp ağladığım,
***
Ben seni görmeden sevdim.
Gözlerini gözlerime değdir efendim,
Ellerini ellerime,
Sevmeyi senden öğrendim ilkin,
Sevilmesi gereken her şeyi senden,
Şefkât seninle manâ buldu,
Buz çöllerini seninle aştım,
Ab-ı hayat sundun sıcak ikliminle,
Gözlerini gözlerime değdir,
Ellerini ellerime efendim,
***
Ben seni görmeden sevdim,
Bahar yüzlü insanlar bildim,
Etrafında pervane,
Onlardan biri olmak istedim hep,
Her emrine amade,
Seninle yaşamak,
Seninle ölmek,
Seninle ağlamak,
Ve seninle tebessüm etmek,
Aynı sofrayı seninle paylaşmak istedim,
Ama en çok seni,
Seni görmek istedim,
Göremesem de,
***
Ben seni görmeden sevdim,
Kokunu aldım, güllerde,
Ben seni görmeden sevdim,
Adını andım yürekte,
Sevgili, sevgili, en sevgili,
Görmeden, görmeden, görmeden, sevdim,
Ben seni, sevgili, sevgili, ey sevgili,
Görmeden, görmeden, görmeden sevdim,
Ben seni, sevgili, sevgili.
***
Ben seni görmeden sevdim,
Veysel Karani sabrıyla büyüttüm sevgimi,
Hüznü yoldaş ettim,
Kâh yeller gibi estim Yemen’de,
Kâh mecnun gibi düştüm çöllere,
Bil ki,
Ölüm kapımı çalıp geldiğinde,
Ne zaman, nasıl, kimbilir nerede ?
Ben seni görmeden sevdim,
***
Ben seni görmeden sevdim,
Rüyalarım var sana dair,
Özlemlerim var sana,
Al yüreğim senin olsun sultanım,
Uyandır beni aşka,
Ey Gül-i Vefa,
Ey Rahmet sağanağı,
Yağmur, yağmur tane, tane düştünde gönlüme,
Kurak topraklarım hayat buldu gelişinle,
Ben, Leyla çölünde seraplar gördüm çok zaman,
Boş hülyalara daldım,
Kayboldum,
Su içtiğim pınarlara ateşler dokundu,
Ben aşkımın hicranını sırtımda taşıdım
***
Ben seni görmeden sevdim.
Seni görmeden seven milyonlarca sevdalı gibi,
En berrak duyguları besledim sana,
En nadide hisleri,
Gel efendim,
Al götür beni uzaklara,
Düşmeden gülün tuzaklara,
Gözlerimde yaş akar, durur,
Bu ayrılık beni yakar, vurur,
Gözlerini gözlerime değdir,
Ellerini ellerime efendim.
***
Ben seni görmeden sevdim,
Kokunu aldım, güllerde,
Ben seni görmeden sevdim,
Adını andım yürekte,
Sevgili, sevgili, en sevgili,
Görmeden, görmeden, görmeden, sevdim,
Ben seni, sevgili, sevgili, ey sevgili,
Görmeden, görmeden, görmeden sevdim,
Ben seni, sevgili, sevgili.
Umut Mürare ilahileri
GÜZEL SÖZLER
Takdir ediliyorsan değil,
Taklit ediliyorsan başarmışsın demektir.
Küçük mevzularda gerçeği ciddiye
almayan birine, büyük mevzularda da güvenilemez.
En değerli kişiler alçakgönüllü
olanlardır.
Coşku, zekadan daha önemlidir.
Hayat bisiklet gibidir,dengeyi
kaybetmemek için ilerlemek gerekir.
Ancak başkaları için yaşanan
bir hayat, yaşamaya değer bir hayattır.
Güzel gençler doğanın eseridir,
güzel yaşlılar ise sanatın.
Sorunlar, onları yaratanların
mantığı ile çözümlenemez.
Düşünmeden konuşmanın cezası sonradan
düşünmeye mahkum olmaktır
Yüksek ruhlar, her zaman
sıradan akılların şiddetli muhalefetleriyle karşılaşırlar.
Düşünmeden konuşmanın cezası
sonradan düşünmeye mahkum olmaktır
Arifler hem arıdır, hem
arıtıcı.
Dilini terbiye etmeden önce
yüreğini terbiye et; Çünkü söz yürekten gelir, dilden çıkar.
Dünya kurt, insan kuzu...
Kurdun derdi kuzuyu mideye indirmek kuzu ise kurda aşık.!
Dost; acı söyleyen değildir
Acıyı tatlı söyleyebilendir.
Asalet; Boyda Değil, Soyda İncelik; Belde
Değil, Dilde Doğruluk; Sözde Değil, Özde Güzellik; Yüzde Değil, Yürekte Olur !
Büyüklüğün ölçüsü hangi kemal vasfı kabul edilirse edilsin, insanlık tarihinin kaydettiği en büyük insan Hz. Muhammed’dir. (s.a.v). Lamartin.
Tesadüf, inançsızların kadere taktığı isimdir.
Andre Suares
Dünya terzi dükkanı gibi, ölçüyü veren göçer gider bu diyardan.
TASI DELEN SUYUN GUCU DEGIL DAMLALARIN SUREKLILIGIDIR
Öfke gelince akıl uçup gider.Lessing4
Musibetlerin iyi bir tarafı varsa o da bize, gerçek dostlarımızın kimler olduğunu öğretmesidir.
Balzac
Öfkenin ateşi önce sahibini yakar, sonra kıvılcımı düşmana ya varır, ya varmaz.
Sadî
En korkulu anlarında bile ümidini kırma, unutma ki iliklerin en lezzetlisi en sert kemikte bulunur.
En korkulu anlarında bile ümidini kırma, unutma ki iliklerin en lezzetlisi en sert kemikte bulunur.
Sadî
Ümidini kaybetmiş olanın, başka kaybedecek şeyi yoktur.
Boise
Başında tâç bulunan hiçbir imparator, kendi eliyle yamanmış bir hırka giyen Muhammed (s.a.v.) kadar saygı görmemiştir.
Thomas Carlyle
İki türlü insan daima açtır.
Biri ilmi arayan, diğeri de parayı…
Yusuf İslam
Ne için burada olduğumuzu (dünyaya gönderildiğimizi) bilmiyorum, ama keyif çatmak için burada olmadığımızdan eminim.
Ludwig Wittgenstien
Bilge bir adama, “Tanrı’nın var olduğunu nereden biliyorsun?” diye sordular.
O da, “Güneşi görmek için meşaleye ihtiyaç mı var?” diye cevapladı.
Unutmayın, dünyada ebedî kalmıyorsunuz, sadece dünyadan geçiyorsunuz.
Lev Tolstoy
Gönül aynan saf olmadıkça, çirkini güzelden ayıramazsın.
Hz. Mevlana
Cennet ucuz değil, cehennemde lüzumsuz değil.
İnsan, alışkanlıklarının çocuğudur. (İbni Haldun)
Güzel söz söyleyen, kimseden kötü söz işitmez. (Firdevsi)
Haksızlık karşısında eğilmeyiniz; çünkü hakkınızla beraber şerefinizi de
kaybedersiniz. (Hz. Ali (r.a))
Özü doğru olanın, sözü de doğru olur. (Hz. Ali (r.a))
Sakladığın sır senin esirindir. Açığa vurursan sen onun esiri olursun. (Hz. Ali
(r.a))
Güzel ahlak; bağışlayıcılık, sabır ve tahammüldür. (Hasan-ı Basri)
Cevizi kırıp özüne inemeyen, hepsini kabuk zanneder. (İmam Gazali)
Haksızlığa baş kaldırmayanlar, onlardan gelecek her kötülüğe katlanmalıdırlar.
(Hz. Ali (r.a))
Kibir, bele bağlanmış taş gibidir. Onunla ne yüzülür ne de uçulur. (Hacı
Bayram-ı Veli)
Güzel gören güzel düşünür, güzel düşünen hayatından lezzet alır. (Bediüzzaman
Said Nursi)
Tatlı suyun başı, kalabalık olur. (Mevlana)
İnsan ve vazifesi
Kendini başıboş zannetme. Zira şu misafirhane-i dünyada nazar-ı hikmetle baksan; hiçbir şeyi gayesiz, nizamsız göremezsin. Nasıl sen nizamsız, gayesiz olabilirsin.İnsan ebed için yaratılmıştır. Onun hakiki lezzetleri, ancak marifetullah, muhabbetullah, ilim gibi umur-u edebiyedir.
Fırsatlar da bulutlar gibi çabucak geçer gider. (Hz. Ebubekir (r.a))
Bin zulme uğrasan da, bir zulüm yapma. (Hz. Ali (r.a))
Sana ağır gelen o bir secde var ya, binlerce
secdeden alıp kurtarır seni.
Muhammed İkbal
Zor is, zamaninda yapmamiz gereken fakat yapmadigimiz kolay islerin birikmesiyle meydana gelir. (J.J.Rousseou)
Akıllı adam aklını kullanır. Daha akıllı adam başkalarının da aklını kullanır.
Bernard Shaw
Başkasından üstün olmamız önemli değildir. Asıl önemli olan şey, dünkü halimizden üstün olmamızdır.Hint Atasözü.
Bilgi bir ışık gibidir. Onu kullanırsanız daha parlak olur, kullanmazsanız söner.
Alexander Everett
Bilgi büyük adamı alçak gönüllü yapar, normal adamı şaşırtır, küçük adamı ise kibirlendirir.
Brigitte
Bilgi cesaret verir, cehalet küstahlık.
Terry
Bilgiyi elde ettikten sonra halka söylemeyen, belletmeyen kişi,zengin olup da yoksul doyurmayan kimseye benzer.
Hz.Muhammet (S.A.V.)
Dün yaptığınız şey size hala çok iyi görünüyorsa ,bugün yeterli değilsiniz demektir.
Earle Wilson
Geleceği satın alabilecek tek şey,bugündür.
Samuel Johnson
Ahireti unutanlar
Ey sersem nefsim! Acaba şu vazife-i ubudiyet neticesiz midir, ücreti az mıdır ki, sana usanç veriyor? Acaba bu misafirhane-i dünyada aciz ve fakir kalbine kut ve gına ve elbette bir menzilin olan kabrinde gıda ve ziya ve herhalde mahkemen olan Mahşer'de sened ve berat ve ister istemez üstünden geçilecek Sırat Köprüsü'nde nur ve burak olacak bir namaz, neticesiz midir veyahut ücreti az mıdır?
Ahireti unutanlar
Ey sersem nefsim! Acaba şu vazife-i ubudiyet neticesiz midir, ücreti az mıdır ki, sana usanç veriyor? Acaba bu misafirhane-i dünyada aciz ve fakir kalbine kut ve gına ve elbette bir menzilin olan kabrinde gıda ve ziya ve herhalde mahkemen olan Mahşer'de sened ve berat ve ister istemez üstünden geçilecek Sırat Köprüsü'nde nur ve burak olacak bir namaz, neticesiz midir veyahut ücreti az mıdır?
Gideceğiniz yeri bilmiyorsanız, vardığınız yerin önemi yoktur.
Peter F.Drucker
Hayatta bir gayesi olmayan insanlar, bir nehir üzerinde akıp giden saman çöplerine benzerler; onlar gitmezler, ancak suyun akışına kapılırlar.
Seneca
İki nimet vardır ki,insanlar onların kıymetini hakkıyla takdir edemezler.Onlardan biri sıhhat,diğeri de boş vakittir.
Hadis-i Şerif
Ya bir yol bul, ya bir yol aç, ya da yoldan çekil.
Konfüçyüs
Ya ümit sizsiniz, ya ümitsizsiniz.
Behçet Necatigil
Yazana zahmet vermeyen yazı, okuyana da zevk vermez.
S.Johnson
Ey nefsim! Deme 'zaman değişmiş, asır başkalaşmış, herkes dünyaya dalmış, hayata perestiş eder. Derd-i maişetle şarhoştur.' Çünkü ölüm değişmiyor. Firak, bekaya kalbolup başkalaşmıyor. Acz-i beşeri, fakr-ı insani değişmiyor, ziyadeleşiyor. Beşer yolculuğu kesilmiyor, sürat peyda ediyor.
Ey nefsim! Deme 'zaman değişmiş, asır başkalaşmış, herkes dünyaya dalmış, hayata perestiş eder. Derd-i maişetle şarhoştur.' Çünkü ölüm değişmiyor. Firak, bekaya kalbolup başkalaşmıyor. Acz-i beşeri, fakr-ı insani değişmiyor, ziyadeleşiyor. Beşer yolculuğu kesilmiyor, sürat peyda ediyor.
DİJİTAL SUBSTRAKSİYON ANJİOGRAFİ (DSA) RUN DOZLARI POZİSYONLAR VE KULLANILAN KATETERLER
 | TORASİK AORTOGRAM
|
| AFA,YFA,DFA nın içinde olduğu üst bacak :
|
| CCA:
VA :
ICA:
Not: sereblar arterler servikal segmentleri ve intrakranial segmentlerinin runları ayrı ayrı alınır.Kranial segmentlerinin venöz dönüşleri beklenir. -*AP, 6 sn/8ml/350 , 5/1o/350 de verilebilir. -*Aksillaya yakın brakial arterden girilebilir. -*Vertebral kateter ya da sim2 BSA : 5/10/350 sim2, vertebral kateter BEYİN ÖLÜMÜ: Her iki CCA ve bir tek taraf vertebral arterin AP ve lateral runları alınır. |
| ÇT (çölyak trunkus):
Hepatik Arter:
Gastoduodenal Arter:
Gastrik arter:
RENAL ARTER :
SMA:
İMA:
|
| KARIŞIK:
|
| ÜST EXTREMİTE VENOGRAFİ:
|
| ALT EXTREMİTE VENOGRAFİ:
|
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)
