 |
Subklavyan Çalma Sendromu (Subclavian Steal Syndrome)
Brakiosefalik arterin tam tıkanıklığı / şiddetli stenozunda ya da subklavian arterin vertebral arteri vermeden önceki proksimal bölümündeki tam tıkanıklığı / şiddetli stenozunda, her iki vertebral arterinde açık olması koşuluyla ortaya çıkan bir tablodur.
Aynı taraf üst ektremitenin kanlanması retrograd vertebral arter akımı ile hastalarda vertebrobaziler yetmezlik bulguları görülür. En sık nedenler:
1. Retrograd akım deseni: Morfolojik olarak bozulmayan ancak akım yönü retrograt olan desen. 2. Bunny (preteal) akım deseni: Antegrat akım ama formu oturmuş tavşana benzer. 3. Çift yönlü akım: to and fro: Sitsolde antegrat diastolde retrograt akım vardır. MR anjiografi: Doğru tanı koymada ve şiddetinin değerlendirilmesinde vertebral arterdeki ters akımı gösteren (TOF) noninvaziv gmrüntüleme yöntemidir. Kontrastlı MR anjiyografi proksimal subklavyan arterde darlığı ya da stenozu gösterir. TOF MR anjiyografide etkilenen tarafta sinyalsiz akım görüldüğünde vertebral arterde ya tıkanıklık vardır ya da akım terstir. |
|
Karotis Çalma Sendromu (Carotid steal Syndrome)
Ana karotis arterin bulbus düzeyine kadar olan bölümündeki ya da brakiosefalik arterdeki tam tıkanıklarda ortaya çıkar.
Bulbus düzeyinin açık olması şarttır. Eksternal karotid arterin vertebral arter ve diğer kollateral vasküler yapılardan aldığı kanı bulbus aracılığı ile internal kortis artere (İCA) yönlerdirmesi ile ortaya çıkar.
Doppler: Aynı taraf eksternal karotid arterde retrograd akım görülür. İCA da ise antegrat akım vardır.
En sık nedenler:
|
|
Torasik Outlet (Çıkış) Sendromu
Toraks çıkımında norovasküler yapıların değişik etyolojik faktörlere bağlı sıkışması nedeniyle klinik semptomlara neden olan bir hastalıktır.
Belirti ve bulgular norovasküler yapıların sıkıştırması ile nörovasküler demetin tahrişi sonucu meydana gelir ve tutulum derecesi ile ilişkilidir. 1. Nörojenik torasik outlet sendromu : % 90 -95 hastalarda brakiyal pleksusun sıkıştırılması nedeniyle üst ekstremitede ağrı uyuşma, parethesias ile ortaya çıkar. Vasküler nedene bağlı torasik outlet sendromu : % 5 hastalarda Venöz veya arter kaynaklı olabilir. 2. Arter nedenli torasik outlet sendromu: Solukluk, soğukluk, ağrı ve parmaklarda ağır iskemi nedeniyle parestezi ile kendini gösterebilir. 3. Venöz nedenli torasik outlet sendromu: kolda şişlik ve ağrı ile kendini gösterir. Ayırıcı tanı :
Doppler: Önce nötral pozisyonda inceleme yapılmalıdır (hasta supin pozisyonunda eller gövdenin yanında avuç içleri yukarı bakacak şekilde).
Provakasyon : İncelenecek kola hiperabdüksiyon yaptırılır. Baş önce notral durumdayken boyuna kontralateral rotasyon hiperekstansiyon hareketi yaptırılarak çene mümkün olduğunca yukarı açılandırılır. Hem notral hem de provaksayon testleri sırasında subklavian arter ve daha distali renk modunda değerlendirilir. Arteriyel yapılardan akın traseleri kaydedilir. Kompresyonun derecesine göre akım tümüyle kesilebileceiği gibi postobstrüktif akım desenleri saptanabilir. Kemik yapılar nedeniyle sıkışma düzeyi çogu zaman ortaya konamaz ancak ortaya konabilirse nötral durumda pik sistolik hızın provakasyon testleri ile iki kat ve daha üzerine çıkması da TOS lehine değerlendirilir. Bu olgularda uzun dönem sonrası poststenotik anevrizmal dilastasyon gelişebilir ve bu segmentte trombus oluşabilir. MR görüntüleme: Dinamik konumlandırma ile MR anjiografi özellikle torasik outlet sendromunun vasküler alt tiplerinin tanısında yararlıdır. Wright manevrası (=Adson testi: boyun hiperekstansiyonda kol ve omuz abduksiyonda ve ekternal lokalizasyonda ve derin inspiryumda yapılan) supin pozisyonda MR anjiografi sırasında yapılır. Sıkıştırma ve belirtiler varsa, nötral pozisyonda hastanın kolları yanlarında uvuç içi yukarı bakacak şekilde MR anjiyografi tekrarlanır, damar çapı değişiyorsa anlamlıdır. MR görüntülemede anjio ve kaynak veri incelenir. İlave görüntüleme ile belirli anatomik nedeni hakkında ek tanısal bilgi veren sagital T1 ağırlıklı turbo spin-eko sekansı alınır. |
|
|
Takayasu Arteritis (Takayasu Arteritis)
Takayasu arteriti nadir görülen büyük damarı tutan nedeni bilinmeyen granülomatöz vaskülittir. Baş boyun ve üst ektremite arterlerini, aort ve pulmoner arter ana dallarını etkiler.
Takayasu arteriti daha sık 2.dekatta Asyalı kadın (% 80 -90%) bulunur. Ancak, nadiren asyalı olmayan erkeklerde ve sigara içenlerde görülebilir. Aorta ve büyük damarları etkiler, aynı zamanda, mezenterik, koroner, böbrek ve akciğer arterleri etkileyebilir.
Klinik tablo klasik "prepulseless"ve "nabızsız"aşama ya da erken ve geç evrelere ayrılmıştır.
Erken evrede:Düşük dereceli ateş, kas ağrısı, kilo kaybı ve yorgunluk,
Geç evre: bacaklarda topallama, mezenterik, kardiyopulmoner, renal ve serebrovasküler iskemik semptomlar görülür.
Eritrosit sedimantasyon hızı ve C-reaktif protein gibi inflamasyon belirteçleri dahil laboratuvar verileri, güvenilir değildir. MR anjiografi: Tanıyı koymak ve değerlendirmek damar tutulumunun derecesini belirlemede yardımcı olabilir. Klinik tanı, evreleme ve tedavi için aorta değerlendirmeye alınmalıdır. MR anjiyografi arter lümen değerlendirilmesinde yardımcı olabildiği gibi önemli luminal daralma meydana gelmeden önce belirgin olan hastalığın ekstraluminal özelliklerini algılayabilir. MR anjiografi bulguları segmental tutulum gösteren arter darlığı, dilatasyon, mural trombüs ve çevresel duvar kalınlaşmasını içerir. Kontrastlı MR anjiyografi ve T2 ağırlıklı görüntüleme ile darlık gelişmeden önce ödem ve perivasküler inflamatuar değişiklikleri (T2 de hiperintens görülür) ortaya koyar. Gadolinyum şelat ajanlarının İV verilmesinden sonra postcontrast yağ baskılı T1 ağırlıklı sekanslar ile gecikmiş incelemeler yapılarak damar duvarlarının aktif hastalığı görüntülenebilir. Doppler:Tanı almış hastalada tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. |
|
|
Dev Hücreli Arterit (temporal arterit= Giant Cell Arteritis)
Ayrıca temporal arterit olarak da bilinen Dev hücreli arterit, orta ve büyük damarları etkileyen genellikle polymyalgia romatika ile ilişkili bir sistemik inflamatuvar bir vaskülittir. Dev hücreli arterit yaşam 6-8dekatta yaşlı kadınlarda (50+) baskın görülür. . Hastalık en sık yüzeysel temporal arter, vertebral, oftalmik arterler dahil ekstrakraniyal karotis arter ve dallarını etkiler. Nörolojik ve göz komplikasyonları hâkimdir. Belirtiler çene kladikasyon baş ağrısı ve ani başlangıçlı körlük dahil görme bozuklukları sayılabilir. Hastalarda Aort anevrizması, diseksiyon ve periferik alt ekstremite ve servikal arter darlıkları genel nüfusab göre daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Temporal arter biyopsisi, dev hücreli arterit tanısı için standarttır. MR anjiyografi : Büyük damar tutulumunun ölçüsünü değerlendirmek ve ilk sonuçlar negatif olduğunda alternatif biyopsi alanları için klinisyenlere yardımcı olması amacıyla kullanılabilir. MR anjiografi bulguları arter lümen bir boncuklu görünümde dilate arter segmenti-pürüzsüz arter stenozu sayılabilir. Lümen dışı bulgular: - Yağ baskılı T2 ağırlıklı görüntülerde damar duvarındaki hiperintens görülen kalınlaşma -Yağ baskılı ve gecikmiş postkontrast incelemede: duvarda kontrast tutulumu Tedavi belirtilerin şiddetine göre uzun süreli yüksek doz steroid ile birlikte total tıkanıklıkta cerrahi revaskülarizasyondur.kkk |
|
|
Paget-Schroetter Syndrome
Paget-Schroetter sendromu genellikle torasik çıkış ve costoclavicular alanda anatomik sıkıştırma nedeniyle ortaya çıkan aksiller ve subklavyen ven trombozudur. Etyolojide efor ve mekanik stres, yani tekrarlı hiperabdüksiyon ve üst ekstremite dış rotasyon ile ortak ilişkilidir.
Tenis veya beyzbol güreş, halter gibi tekrarlayan omuz-kol hareketi ile ilgili etkinliklere katılan sağlıklı genç yetişkinlerde görülür. Derin ven trombozu tüm vakaların% 2 oluşturmuştur. Ancak, son zamanlarda hastalığın sıklığı damar, kalp pili yerleştirilmesi artışı için santral venöz kateterizasyonun artan kullanımı nedeniyle, sıklığı artmaktadır. Paget-Schroetter sendromunun klinik bulguları tek taraflı ağrı venöz obstrüksiyon, yaygın ödem ve bazen bacakta mavimsi renk değişikliğidir . Klinik tanı şüphesi sonrası, görüntülemenin rolü, lenfatik tıkanıklık veya kas içi kanama gibi diğer olası nedenleri ekarte etmek, tromboz varsa göstermektir. MR anjiografi geleneksel venografi ile son derece iyi korelasyon gösterir ve merkezi kollateraller ve tüm santral venlerin ve kontralateral damarların daha kapsamlı değerlendirmesini sağlar. |
|
|
Arteriovenous Fistulas/Grafts for Hemodialysis
Üst ekstremite arteriyovenöz fistülü radyal veya brakiyal arterin sefalik, bazilik veya medial antekübital ven ile cerrahi olarak uç-yan (end-to-side) anastomozu tarafından oluşturulur. Komşu ven erişim için uygun olmadığında , protez veya otojen safen ven interpoze edilebilir.
Sentetik greftlerin avantajı olgunlaşması için daha az zamana ihtiyaç duymasıdır. Ancak komplikasyonlar ve alt açıklık (inferior patency rates) oranları daha yüksektir. Diyaliz hastalarının damar komplikasyonları venöz stenoz, tromboz, enfeksiyon, anevrizma, ve arteriyel çalma sendromudur. Tromboz ve disfonksiyonun en yaygın nedeni anastamotic alanda genellikle neointimal hiperplazi nedeniyle gelişen venöz stenozdur. Ancak, darlıkları arteriyovenöz devre boyunca her yerde oluşabilir ve tüm greft ve merkezi damarların tanısal görüntülemesinin yapılması altta yatan sorun tespit etmede gereklidir. DSA invaziv iyonizan radyasyon içermesi hastalarda iyotlu kontrast ajanlara bağlı ortaya çıkan alerjik reaksiyonlara neden olabilir.DSA potansiyel sınırlaması arteriyel sistemin yetersiz opasifikasyonudur. Proksimale manşon konularak yapılan anjio proksimal arteryel stenozlarda duyarlılığı azdır. MR anjiografi komplikasyonun tanısında olduğu kadar, hemodiyaliz fistül anatomi ve fonksiyonunun kapsamlı bir değerlendirme için, güvenli, yararlı ve doğru bir görüntüleme yöntemi olduğu kanıtlanmıştır. MR anjiografi en büyük avantajı büyük bir alanı değerlendirmesi arteriyovenöz fistül veya greftin tümünü yanı sıra merkezi damarları göstermesidir. Kontrastlı 3D MR anjiyografinin kullanımı arteriyel ve venöz sistemleri arasında ilişkiyi daha iyi ortaya koyar. Birden fazla diyaliz fistül veya greft yerleşimi varsa MR anjiyografi ve venografi ameliyat öncesi haritalamada kullanılabilir. MR kontrast ajanlar böbrek yetmezliği olan hastalarda nefrojenik sistemik fibrozise neden olduğundan tıbben gerekli görülmediği sürece kaçınılmalıdır. Gadalinyum injeksiyonundan sonra 24 saat içinde diyaliz, nefrojenik sistemik fibrozi riskini azalttığı kanıtlanmasa da savunulmaktadır. |
|
|
Doğumsal ve Gelişimsel Vasküler Anomaliler(Congenital and Developmental Vascular Anomalies):
Vasküler anomaliler en sık pediatrik yaş grubunda görülür. Bu konjenital ve gelişimsel anomaliler iki ana kategoriye ayrılabilir.
Görüntüleme, yüksek ve düşük akımlı lezyonlar arasında ayrım yapma baskın vasküler kanalı tespit etme ve besleyici arter ve venöz drenajı tanımlamak için kullanılır. MR görüntüleme benign vasküler anomalileri agresif veya malign vasküler tümörler nedeniyle olan konjenital vasküler malformasyonları arasında ayrıma izin verdiği için yararlıdır. Proliferatif Damar Anomalilerinden olan Infantile hemanjiomlar bebeklik dönemindeki en sık vasküler tümör olup en sık baş ve boyun bölgesi (% 60) bulunur. Birden fazla deri hemanjiyomların varlığı (yani, altı veya daha fazla) visseral tutulumdan şüphelenilmelidir. Birçoğu kendiliğinden involusyona uğrayarak daha az vasküler yapı içerir fibrofatty replasman gelişir. Konjenital hemanjiomlar, tanımı gereği, doğumda mevcut olup, klinik ve histolojik iki çeşittir;hızla involüsyona uğrayanlar ve involusyona uğramayan konjenital hemanjiomlardır. Postnatal 1 yılda boyut azalması gösterenler involusyon gösterdiğinin kanıtıdır. İnfantil ve konjenital hemanjiomların MRG görünümü flow void alanların eşlik ettiği belirgin iyi sınırlı lobüle kitledir. Bu tümörler T2 ağırlıklı görüntülerde homojen hiperintens ve T1 ağırlıklı görüntülerde orta yoğunlukta, üniform homojen kontrast tutlumu gösterir. infantil fibrosarkom ve hemanjioendotelioma ayırıcı tanıda düşünülmelidir. biyopsi önerilmektedir. Klasik arteriovenöz malformasyonlar ayrık tümör kitlesi pek görülmez. Vasküler Malformations: Venous ve lenfatik malformasyonlar genellikle T1 ağırlıklı görüntülerde ara sinyal yoğunluğu yağ baskılı T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintenstir. Bu lezyonlar , lobüle konturlu olup internal septasyonlar ve tubuler yapılar içerir. Venöz malformasyonlar da long-echo-time sekanslarda kalsifiye flebitler gösterilebilir. Sıvı-sıvı seviyeleri protein veya hemorajik bileşenleri nedeniyle, lezyonların her iki tip de mevcut olabilir. Arteriovenöz malformasyonlar normal kapiller yatak yokluğu nedeni ile arteryel ve venöz sistemler arasındaki anormal iletişiminden (kopleks nidus) oluşan nadir görülen, yüksek akımlı vasküler malformasyonlardır. Bu karmaşık nidus arteriyovenöz malformasyonu arteriovenöz fistülden ayırır. Bu lezyonlar yüksek debili kalp yetmezliği, paradoksal emboli, kanama gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bölgesel dokular çalma fenomeni nedeni ile ı iskemiye yatkındır. Sonuç olarak, yüksek akım doku büyümesine neden olabilir ve bacak uzunluk eşitsizliğine yol açabilir . Tipik olarak, yumuşak doku kitlesi eşlik etmez. Kontrastsız MR görüntülemede dilate ektatik besleyici arter ile dilate tortiyoz drenaj veni arasında kopmpleks vasküler nidus (ağa) ait sinyal void ilişkiyi gösterir. MR anjiografide ise bu belirginleçmiş yapılara erken dolum gösteren dilate tortiyoz drenaj veni görülür. MR anjiyografi (Time-resolved sekansı) pediatrik yaşta ,kompleks vasküler lezyonların karakterize etmek için kullanılabilir ve konvansiyonel anjiyografi için tercih edilen alternatif bir yöntemdir. Tedavi seçenekleri lezyonun anatomik yaygınlığına ve hemodinamisine bağlı değşir. Transarteryel embolizasyon tedavisi halen yüksek akımlı arteriovenöz malformasyonlarda önemli rol oynar; daha büyük lezyonlar, cerrahi tedavi gerektirir.kk |
|
|
Hypothenar Hammer Syndrome
Hipotenar hammer sendromu dijital arterlerin travma sonrası embolik oklüzyonu nedeniyle ortaya çıkan dijital iskemi ve el de vasküler yetmezlik meydana gelmesidir. Bu sendromun çekiç ve tornavida kullanan işçiler de meydana gelen meslek hastalığı olarak geçmişte bildirilmiş olmasına karşın, tekrarlayan sıkıştırma veya hipotenar eminens künt travması gibi her durumda görülebilir. Ulnar arterin terminal segmenti veya proksimal Yüzeyel palmar arkın travma sonrası yaralanmasıdır. Hipotenar damar darlığı, trombotik tıkanma ,arterioarterial tromboemboli ve anevrizmalara yol açabilir. Ulnar arter Guyon kanalı düzeyinden geçerken hamatum kancası düzeyinde en savunmasızdır. MR anjiyografi, ulnar arter ve dallarının bütünlüğünü değerlendirmek , damar yaralanma derecesini tanımlamak ve kollateral varlığı da dahil olmak üzere el damarların dağılımı hakkında değerli bilgiler sağlamak kullanılabilir. Anjiyografide tirbuşon görünümünde damar , stenotik ve ektatik segmentlerin birbirini takip ettiği darlık ve genişlemeler, %50 hastada ise embolik oklüzyon ve kolleteralller görüntülenebilir. |
|
|
Distal Ektremitenin Embolik Hastalığı (Embolic Disease of Distal Extremity
Periferik embolik hastalık distal arteryel damar içine aterosklerotik embolizasyon ya da kalp kaynaklı embolizasyonu sonucu oluşabilir Subklavyan arter torasik çıkış sırasında sıkışması ve yüzeyel palmar arkta ikinci da ortak kaynaklarıdır.
Semptomları ilgili damar düzeyinde paresteziler, solukluk, mavi rengi, peteşi, ülser ve kangren içerir. Akut hastalık, Konvansiyonel anjiyografi ile değerlendirilir. Belirtilerin daha az ya da çok şiddetli kronik ise, MR anjiyografi altta yatan nedenleri ve hastalığın yaygınlığını gösterir. Hem distal ekstremite ve santral vasküler değerlendirilmelidir. Ekokardiyografi suboptimal ise, kardiyak MR potansiyel bir kardiyak kaynağı değerlendirmek için yararlı olabilir. |
|
|
Buerger hastalığı veya tromboanjiitis obliterans (Buerger Disease)
Buerger hastalığı veya tromboanjiitis obliterans, sigara içenlerde görülen bir obliteratif arterittir. Daha sık alt ekstremite orta ve küçük damarları etkilemekle beraber üst ekstremite tutulumu da görülebilir. Hastaların başlangıçta bacaklarda ve ellerde kladikasyon ile ortaya çıkar ve ilerledikçe iskemik ülserasyonlar gelişir.
Biyopsi tanı için gereklidir çünkü bağ dokusu hastalıkları ile ateroskleros görüntülemede benzer bulgu verebilir. Arter ve ven tutulumu ortaya çıkabilir. Karakteristik anjiografik bulgular arterde tirbuşon kollateral gelişimi ile birlikte yaygın arteryel tıkayıcı hastalık sayılabilir. Tirbuşon kollateral damarların varlığı Buerger hastalığı için patognomonik değildir. Lupus hastalarında karma bağ dokusu hastalığı, skleroderma ve diğer küçük damar tıkayıcı hastalığında görülebilir. MR anjiyografi halen tanı doğrudan bir rol oynamıyor olmasına rağmen, diğer vaskülitler dışlamak için embolik hastalık proksimal kaynakları tespit etmede yararlı olabilir. |
|
|
Raynaud Phenomenon and Scleroderma
Raynaud fenomeni soğuğa veya psikolojik stresler maruz kalınca şiddetlenen dijital arterlerin vazospazmı nedeniyle parmaklarda solukluk ve dysesthesia ye neden olan klininiği ifade eder.
Klasik, olarak önce (iskemi) beyaz, sonra mavi (deoxygenation), ve son olarak ta kırmızı (reperfüzyon) evreleri içerir. Raynaud fenomeni (idiyopatik Raynaud hastalığı olarakta adlandırılır) birincil ya da skleroderma gibi romatolojik hastalıklar ve torasik çıkış sendromu, paraproteinemias gibi ekstrensek damar tıkanıklığı gibi diğer farklı hastalıklara ve bazı ilaç ve kimyasal maddeler (örneğin, β-blokerler, polivinil klorür)re ikincil gelişir. Raynaud fenomeni nde görüntüleme distal embolik hastalık ve hipotenar el sendromu gibi benzer klinik bulguları, diğer olası nedenlerin dışlanmasında önemlidir. Sekonder Raynaud fenomeni tanısı klinik olarak şüphelenildiğinde darlık ve damar tıkanık gibi bulgular konvansiyonel anjiografi ile teyit edilebilir. Ancak, vazodilatörler kullanımı ile kateter bağlı vazospazmı en aza indirilir . MR anjiografi konvansiyonel anjiyografiden daha doğru bir değerlendirme sağlayabilir ve vazodilatörler gerektirmez. Görülebilir MR anjiyografi bulguları dijital hiperemi, şiddetli arteriyel stenoz ve tam damar tıkanıklığı içerir. |
Kaynaklar:
1. EvansJM, O’Fallon WM, Hunder GG. Increased incidence of aortic aneurysm and dissection in giant cell (temporal) arteritis: a population-based study. Ann Intern Med1995; 122(7): 502–507.
2.Dynamic MR Angiography of Upper Extremity Vascular Disease: Pictorial Review. Flora Stepansky ve ark. Radiographics 2007.
3.17. Türk Radyoloji Kongresi . Renkli Doppler Ultrasonografi 2000.
4.ShebelND, Marin A. Effort thrombosis (Paget-Schroetter syndrome) in active young adults: current concepts in diagnosis and treatment. J Vasc Nurs2006; 24(4): 116–126.
5.FitzgeraldJT, Schanzer A, Chin AI, McVicar JP, Perez RV, Troppmann C. Outcomes of upper arm arteriovenous fistulas for maintenance hemodialysis access. Arch Surg2004; 139(2): 201–208.
6.PlankenRN, Tordoir JH, Dammers R, et al. Stenosis detection in forearm hemodialysis arteriovenous fistulae by multiphase contrast-enhanced magnetic resonance angiography: preliminary experience. J Magn Reson Imaging2003; 17(1): 54–64.
7.MullikenJB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg1982; 69(3): 412–422.
