 | EMBOLİZASYON AJANLARI VE ENDİKASYONLAR Embolizasyonda amaç, anormal bir vaskuler yapı ya da nidusu çevreleyen dokuların normal kan akımını koruyarak superselektif olarak tıkamaktır. Embolizasyon materyali en iyi ucu delik bir kateter tarafından verilir. Vasküler kılıf kullanılmalıdır. Embolizasyon işleminden önce anomal anotomiyi ekarte etmek ve istenilen bölgeyi daha iyi ortaya koymak için selektif ya da süperselektif anjiogramlar yapılmalıdır. Kateterin pozisyonu özellikle hedeflenmeyen yerlerin embolizasyonunu engellemek ve embolizan ajanın reflüsünün oluşturacağı problemleri önlemek için en uca yerleştirilmiş şekilde olmalıdır. Embolizasyondan sonra 5 ile 10 dakika kadar beklenir ve sonra anjografik görüntüler elde edilerek kontrol edilir. Malformasyon ve büyük tümörlerin embolizasyonu genelde birkaç seansta yapılır. Embolizasyondan sonra postiskemik ağrı gelişir. Hasta, embolizasyonun yapıldığı yere lidokain infüzyonu yapılarak rahatlatılabilir. Büyük ve güç olan bazı embolizasyonlar genel anestezi altında yapılır. Postembolizasyon sendromu: ağrı, ateş ve lökösitozdur. Septik bir olayı taklit edebilir. Karaciğer ve dalak embolizasyonlarında profilaktik antibiyoterapi yapılmalıdır. Embolizasyon Ajanın Seçimi:
-Eşlik eden vasküler patolojiler (atheroskleroz, vaskülit vs.) 4. Oklüzyonun oluşturulacağı anatomik düzey 5. Oluşturulacak oklüzyonun süresi 6. Birlikte kullanılacak taşıyıcı sistemin özelliği Embolizasyon materyalleri kalıcı ve geçici olarak ikiye ayrılır. Embolizan ajanların boyutları; proksimalde büyük çaplı materyaller (balon, koil, sponjel, gelfoam) kullanılırken; distalde polvinil alkol (PVA), syanoakrilatlar ve mikrokoiller kullanılır. |
 | İdeal Embolizasyon Ajanının özellikleri:
|
  | Otolog pıhtı Rekanalizasyon süresi: 48 saat – 2 hafta. Avantajı: Ekonomik, toksik olmaması. Devazantajı: Koagulasyon bozukluğu olanlarda etkisi düşük. Endikasyonları: Kanama kontrolü veya küçük AVF’ler. Gelfoam: (Amorf Şekilli Partiküller ) Fiziksel özellikleri: -Resorbe olur (7-21 gün). -Jelatin süngerdir. -Steril tabaka veya toz (50-60 mikron) halinde bulunur. -Oklüzyonun mekanizması: --Mekanik. --Panarterit (L.elastikada hasar) ve tromboz. -Oklüzyon düzeyi: --Tampon veya çamur kıvamındaki karışım ile 3. –6. dallanma. --Toz partiküllerle: küme oluşturduğundan 100 mikron çapta arteriol. -Oklüzyonun süresi: --3 hafta ile 4 ay. -Avantajları: --Geçici embolizasyon. --Ekonomik oluşu. -Dezavantajları: Hazırlanması sıkıcı. Radyoopak değil. Endikasyonları: -Travma. -Preoperatif ve palyatif tümör embolizasyonu. -Üst GİS kanamaları. -HCC ve Metastatik KC tümörleri. |
  | Polivinil alkol(PVA): PVA partikülleri kontrastla süspanse edilir. Fiziksel özellikleri:Fluoroskopik olarak süperselektif bir şekilde infüze edilir. Alkol distal AVM’ların embolizasyonunda önemli bir ajandır. Alkol, doku sklerozan bir ajan olup tüm vasküler yataktan ana artere kadar olan bölümü oklüze edebilir. Malformasyonların özellikle nidusuna enjekte edilmelidir. İnraarteriyel uygulamaya ilaveten perkütan ve venöz yolla da alkol embolizasyonu yapılabilir. Alkolün fazla verilmesi durumunda yan etki olarak intoksikasyon ve pulmoner hipertansiyon neden olabilir. *Absorbe olmaz. *Sentetik sünger. *50 –1000 mikron boyutta. *Şekli amorf ve yüzeyi pürüzlü. *Uniform ölçülerde değil. Oklüzyonun mekanizması: *Akut inflammasyon. *Geç dönemde; fibrozis ve tromboz. Oklüzyon düzeyi: *Küme oluşturduğundan tıkadığı damarın çapı ile ajanın çapı uyumlu değil. Oklüzyonun süresi: *Birkaç ay. Rekanalize olabilir. Avantajları: *Uygulanması kolay. Dezavantajları: *Radyopak değil. *Partiküllerin küme oluşturması. *Mikrokateterlerin tıkanması. *Rekanalize olması. *Mural anjionekroz, *lokal hemoraji. Endikasyonları: *Tümör embolizasyonu. *Organ ablasyonu. *Vasküler malformasyonlar ?? *GİS kanaması ?? Rekanalizasyon nedenleri: *Proksimalden yapılan embolizasyonda distale gelişen kollateraller *Embolik ajanın etrafındaki trombüsün rekanalize olması veya trombüste organizasyon ve anjiogenez *Embolizan maddenin ekstravasküler migrasyonu |
 | Tris-acryl Gelatin Mikrosfer (Embospher): Fiziksel özellikleri: -Gelatinle kaplı tris-acryl. -Küresel şekilde. -Yüzeyleri düzgün ve şekli uniform. -Küme oluşturmaz. -Elastik. -Saydamdır. -Canlı doku ile uyumlu. -Absorbe olmaz. -Hidrofilik. Oklüzyonun mekanizması: -Mekanik. -Orta derecede inflamasyon. Oklüzyon düzeyi: -Çapı ile uyumlu damar oklüzyonu. -Daha geniş damarlarda kümelenirler ancak tromboz oluşmaz. Oklüzyonun süresi: Bu konudaki çalışmalar yenidir ve geç dönem sonuçları henüz alınmamıştır. Avantajları: -Küme oluşturmaz ve elastik. -İstenilen düzeyde embolizasyon oluşturur! -Mikrokateterler tıkanmaz. Dezavantajları: -Radyoopak değil. -Ne ölçüde rekanalize olacağı bilinmemekte. Endikasyonları: -Hipervasküler tümör -AVM embolizasyonu |
 | Siyanoakrilitler Cyanoacrylate: Fiziksel özellikleri: Adhesiv sıvı embolizasyon ajanlar. Monomerik forma bağlanan hidrokarbon grubuna göre isimlendirilirler; Isobutyl-CA, n-Butyl CA , 2-hexyl CA gibi. IBCA hayvanlarda geç dönemde sarkom gelişimine neden olduğundan terk edilmiştir. Oklüzyonun mekanizması: Kan veya benzer sıvılardaki negatif iyonlarla karşılaştıklarında kısa sürede polimerize olurlar. Hidrokarbon zinciri uzadıkça polimerizasyon süresi uzar. İyodlu yağlı kontrast maddelerle karıştırılır. Erken dönemde; Damar duvarı ve çevre dokuda inflamasyon. Kronik dönemde; Dev hücreli yabancı cisim reaksiyonu ve fibrozis. Oklüzyon düzeyi: Küçük vasküler yapılar (arteriol, kapiller ve venül). Oklüzyonun süresi: Kalıcı embolizasyon. Parsiyel embolizasyon ve anjiogeneze bağlı rekanalizasyon nadir. Avantajları: Kalıcı oklüzyon oluşturması. Mikrokateterlerle kullanılabilmesi. Dezavantajları: Her enjeksiyon için ayrı mikrokateter gerektirmesi. Kateterin damar duvarına yapışması. Yapışan kateterin geri çekilmesi sırasında kopması veya damar rüptürü. Parsiyel nidal ve venöz embolizasyonda kanama riski. Pulmoner emboli riski. Radyoopak olmayışı. Endikasyonları: AVM. Düşük akımlı küçük AVF. Tümör. Diğerleri: anevrizma, varikosel, GİS kanaması, HCC veya metastatik KC tm, impotansta penil derin dorsal ven embolizasyonu, endoleak tedavisinde. |
 | Ethylene Vinyl Alcohol Copolymer (Onyx) Fiziksel özellikleri: Canlı doku ile uyumlu sıvı embolizan. Dimethyl sulfoxide (DMSO) ile çözelti. Oklüzyonun mekanizması: Kanla karşılaştığında DMSO çözeltiden ayrılır. Onyx polimerize olduğunda süngerimsi görünüm. GDC’den biraz daha fazla inflamasyon. Anjionekroz oluşturmaz. Parsiyel embolizasyonda trombüs. Oklüzyon düzeyi: Küçük vasküler yapılar (arteriol, kapiller ve venül). Balon proteksiyonu veya stent implantasyonu ile anevrizma kavitesi. Oklüzyonun süresi: Kalıcı embolizasyon. Uzun dönem klinik çalışmalar mevcut değil. |
 | Ethylene Vinyl Alcohol Copolymer Avantajları: Damar duvarına ve katetere yapışmaz. Polimerizasyon süresi uzun. Dezavantajları: Radyoopak değil. DMSO ile anjionekroza, beyaz cevher dejenerasyonuna ve AVM çevresindeki dokuda hasar ? Plastikte deformasyon, kateter yapısında bozulma. n-BCA ve PVA’ya göre pahalı. Endikasyonları: FDA onayı almamıştır. Syanoakrilitlerin endike olduğu durumlar. Dev anevrizmalarda stent implantasyonu ve balon proteksiyonu ile birlikte. |
| Balon Oklüzyon Kateterleri Balonlar; bir organı, damarı ya da büyük fistülleri embolize etmek için kullanılır. Kateter ile istenilen yere varıldıktan sonra balon buraya bırakılır. Büyük damarlarda geçici oklüzyon amacıyla. Balonlar lateks veya silikon. Endikasyonlar: Alkol gibi sklerozan ajanlar kullanılırken hedef dışındaki organları koruma amaçlı. Karotid arter balon oklüzyon testi. Ayrılabilir Balonlar Lateks veya silikondan yapılmışlardır. Mekanik oklüzyon, çevrelerinde fibrozis ve tromboz oluştururlar. Dezavantaj: Boyutlarının küçülmesi, Şeklinin bozulmasıdır. Endikasyonları: Karotid arter ablasyonu. KKF embolizasyonu. Koiller mekanik olarak oklüzyona yol açan çelik, platin, titanyum gibi maddelerden İtilebilir koilleryapılmış embolizan maddeleridir. Değişik büyüklükte ve özellikte olurlar. Koil’ler kanamayı durdurmak, tümör ve organ ablasyonu sağlamak ya da anevrizma ve fistül embolizasyonu yapmak için kullanılır. Fiziksel Özellikleri: Çelik veya platinum sarmal teller. Poliester lif eklenenebilir. İtici tel veya kuvvetli serum infüzyonu. Oklüzyon mekanizması: Mekanik oklüzyon ve etrafında tromboz. Avantajı: Kalıcı oklüzyon ve mikrokateterlerle kullanılabilmeleri. Dezavantaj: İstenmeyen lokalizasyonda konumlanma. Endikasyon: AVF, varikosel. GİS kanamaları, Kemoembolizasyon. Ayrılabilir Koiller Elektrolitik veya mekanik yolla taşıyıcı telden ayrılan platinum koillerdir. Mikrokateterlerden gönderildikleri için intrakraniyal sakküler anevrizmaların tedavisinde kullanılır. Elektrolizis sadece koilin ayrılmasını değil, koil çevresinde tromboz olmasını tetikler. 1 cm’den küçük, dar boyunlu anevrizmalarda, rekanalizasyon oranı düşüktür. Mortalite/morbitite oranları cerrahiden düşüktür. Dev ve geniş boyunlu olanlarda damar içine migrasyon olabilir. Geniş ve dev anevrizmalarda yetersiz doldurma nedeni ile rekanalizasyon, anevrizma boyutunda genişleme ve rüptür oranları yüksektir. Bu tip anevrizmalarda daha güvenli ve yeterli oklüzyon sağlamak için boyun düzeyinde balon proteksiyonu, stent implantasyonu veya boyun köprü araçları (TriSpan) ile birlikte kullanılmaktadır. |
KAYNAKLAR:
1. Embolization of spinal cord arteriovenous malformations with an ethylene vinyl alcohol copolymer dissolved in dimethyl sulfoxide (Onyx liquid embolic system). Report of two cases. Andrew J. Molyneux ve ark. JNS 2000.
2.Embolizasyon Ajanları ve Endikasyonları.Prof. Dr. Erol H. Aksungur.Çukurova Üniversitesi Radyodiagnostik AD. Aralık 2009.
3. Embolization of spinal intramedullary arteriovenous malformations using the liquid embolic agent, Onyx:a single-center experience in a series of 17 patients.Murat Cantasdemir ve ark. JNS 2007.
4.Nororadyolojide embolizasyon.Cemil Yagcl. Umman Sanhdilek.Ankara Universitesi Tip Fakiiltesi Radiodiagnostik Anabilim Dalı.Türk Noroşirürji Dergisi 3 : 181-187. 1992
5.Bronşiyal arter embolizasyonu: on olgu deneyimi.Bahri Üstünsöz ve ark.Diagn Interv Radiol 2006; 12:43-46
6. Vasküler radyolojik görüntüleme ve girişimsel radyoloji.Doç.Dr. Mustafa TAŞAR, Yrd.Doç.Dr. Mutlu SAĞLAM.www.gata.edu.tr
