PTA VE STENTLEME DE GENEL KURALLAR-Hazırlık aşamasında

	*Lezyon geçilmesinde maniplasyon kateteri ve vetebral kateter gibi selektif kateterler kullanılır. *Atravmatik teller : hidrofilik tel ve bentson teli kullanılır. Road runnar da lezyon geçmede kullanılabilir. *İşlem öncesi 5000 İÜ heparin intra arterial veya İV kullanılır. *Önce tel ile lezyon geçilir. Sonra kateter tel üzerinden ve lezyondan geçirilir. Tel çıkarılır ve kontrast verilir ki kateter gerçek lümen de olup olmadığı anlaşılsın. * Lezyonu geçen kateter içersinden amplats süper stif tel (mavi renkli) veya stif tel (yeşil renkli ) tel gönderilir. Bu tel üzerinden balon veya stent gönderilir. Bu tellerin uzunluğu en az 145 yada 260 cm olmalıdır. Stif tellerin balon kateter ya da stent yüklü kateterin içinden geçebilmelidir. Bazı balon kateterleri 0. 018 inç lik sert tel ile (sv-5 gibi) çalışır.
	PERKÜTAN BALON ANJİOPLASTİ (PTA) *Genel kural olarak balon çapı nativ arterden %10 -20 fazla olmalıdır. *Balonun uzunluğu ise lezyonun genişliğine göre seçilir. Balon lezyondan daha uzun ise normal damarda da dilatasyona neden olur ve normal damarın hasarlanmasına yol açar . Tersine daha kısa balon ise multipil dilatasyon gerektirir . *Balonun şişirilmesi 5ml luer - lock (vidalı ) şırınga ile yapılabilir. Bu amaçla balon inflasyon cihazları kullanılır. *Lezyon düzeyi balonda bel oluşturur. Şişirme sırasında bu bel düzelirse başarılı dilatasyon sağlanmıştır. *Lezyon çok dar ve fibrotikse balon şişirme sırasında kayar. Bu durum vuku bulursa balon kateter şaftı ve tel sıkıca tutulmalıdır. *Balon şişirme zamanı ise bir kaç saniye ile bir kaç dakika arasında değişir. * Bir kaç dakikadan fazla şişirme PTA sonrası damar diseksiyonunu stabilize etmek içinde yardımcı olabilir. *Balon 10-20 ml şırıga ile ful indirilmelidir. *Balon şişirilmesi sırasında ağrıyı izlemek çok önemlidir. *Balon deflasyonu sırasında ağrı azalır. *Ağrını devam etmesi damarın rüptüre olduğu şüphesini doğurur. *Lezyon dilate ediltilten sonra balon kateteri çıkarılır ama tel yerinde kallmaya devam eder . *Eğer tel lezyondan geri çekilirse ve lezyon ileri tedavi gerektirirse (çünkü yetersiz tedavi ya da komplikasyon gelişebilir, distal embolizasyon gibi ) bu durumda lezyon tekrar geçilemeyebilir. *Ekstremiteyi tehtid eden komplikasyonu önleyemeyebilir. *Balon kateteri tel üzerinden geri çekildikten sonra post PTA anjiogramı alınmalıdır ki balonun sonucnu görebilmek ve bazı mutemel komplikasyonları çek edebilmek için (distal embolizasyon ve arteriyel rüptür gibi ) *Anjigrafi tatmin edici görülürse tel de çıkarılmalıdır. *Takiben intraducer şitte çıkarılabilmelidir. *Eğer lezyon bifürkasyon damarının hemen ötesinde ise örneğin sağ CİA hemen aort bilfükasyon öncesinde ise teorik olarak kontroleteral damarda ostial stenoza neden olma riski vardır. *Bazı otorler kontrolateral damarı korumak için balon yerlerştirirler. Buna kissing balon tekniği denir. *Bazı oterler bu düzeye kissing stent yerleştirirler.
	STENTLEME *Balona cevap alınamayan ve akımı kısıtlayan diseksiyon varlığında PTA sahasında kullanılır ki buna sekonder stentleme denir. *Primer stentleme ise PTAolmadan yapılan stentleme olup ostial renal arter stenozlarında , ilyak arter oklüzyonu ve malin venöz opstrüksiyonunda kullanılır. *Stentler bare metal stent ve stent -graft(cover) şeklinde olup balon extpandable (daha rijid ) ya da self expanding (daha fleksbıldır) şeklin de sınıflandırılır. *Balon expandable stentler ostial lezyonlarda (renal ostial ) kullanışlıdır. *Self ekspandable stentler(balon dilatasyon gerektirebilir) uzun segment lezyonlarda ve belirgin tortiyos damarlarda daha kullanışlıdır.
	KOMPLİKASYONLAR *Damar rüptürü: -%1 den az sklıktadır periferal damarlarda kendini sınırlar. -Toraks , abdomen, pelvis bölgesindeki damarlarda ise fatal olabilir. -Klinik semptom olarak :PTA srasında şiddetli ağırı olur ki balon indirildikten sonra devam eder. Taşıkardi.Hipotansion -Ekstremite arterlerin de genellikle tedavi gerekmez. -Bununla birlikte toraks , abdomen, pelvis bölgesindeki damarlarda ise hızlıca balon ilgili bölgede tekrar şişirilir. Ardından stent -graftleme ya da cerrahi tamir yapılabilir. *Kolesterol embililizasyonu: *Stent ile ilgili komplikasyonlar: -Stentin yanlış yerleştirilmesi -Stentin migrasyonu -Stentin fraktürü ***Pelvik ve alt ekstremite artelerinde balon ve stentleme işlemlerinde meydana gelebilecek komplikasyonlar: 1. Vazospazm: infrapopliteal segment anjioplasti sırasında en sık görülen problemdir .Spazm büyük ölçüde intra arterial nitroglycerin (100-200 mikrogram) verilerek önlenebililir. Şiddetli spazm gelişirse oklüzyonu önlemek için daha fazla heparin hemen uygulanır. 2. İliak ven femoropopliteal arterler içinde flow limiting dissection (akım kısıtlayıcı diseksiyon): flebi varlığında stent yerleştirilebilir. Küçük damarlar için balon tekrar belli süre şişirilerek flep duvara (çivilenebilir)yapıştırılabilir. 3. Anjiyoplasti sonrasında oluşan akut tromboziste hemen tekrar anjiyoplasti yapılır. Oklüzyon uzunsa,trombolitik tedavinin kısa denemesini takiben tekrar anjiyoplasti ve stent yerleştirilmesi çoğu zaman başarılı olur. 4. Arter rüptüründe balon, yırtık arter boyunca tekrar yerleştirilir ve reinflate (şişirilir) edilir. Bazı rüptürler bu manevra ile kapanır.Eğer kapanmazsa covered stent yerleştirilmeli ya da cerrahi tamire gönderilmelidir.

KAYNAKLAR:
1. Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
2.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.

Devamını Oku

KUTLU DOĞUM HAFTASI

Devamını Oku

Ben Seni Görmeden Sevdim

Ben Seni Görmeden Sevdim



Ben seni görmeden sevdim,
Yorgun gecelerde titreyen,
Bir yanı yetim, bir yanı öksüz yüreğimle sevdim seni,
Ey gönül bahçemde büyüttüğüm nazlı çiçek,
Ey sevdamın adı,
Aşkın gerçek anlamı,
Bu hasret, bu gurbet söyle, söyle ne zaman bitecek ?
Ben seni görmeden sevdim,
Yolunu gözledim bir Medine sabahı,
Ellerimde güller,
Güller ki kokunu aldığım,
Kokunu alıp yandığım,
Yanıp, yanıp ağladığım,
***
Ben seni görmeden sevdim.
Gözlerini gözlerime değdir efendim,
Ellerini ellerime,
Sevmeyi senden öğrendim ilkin,
Sevilmesi gereken her şeyi senden,
Şefkât seninle manâ buldu,
Buz çöllerini seninle aştım,
Ab-ı hayat sundun sıcak ikliminle,
Gözlerini gözlerime değdir,
Ellerini ellerime efendim,
***
Ben seni görmeden sevdim,
Bahar yüzlü insanlar bildim,
Etrafında pervane,
Onlardan biri olmak istedim hep,
Her emrine amade,
Seninle yaşamak,
Seninle ölmek,
Seninle ağlamak,
Ve seninle tebessüm etmek,
Aynı sofrayı seninle paylaşmak istedim,
Ama en çok seni,
Seni görmek istedim,
Göremesem de,
***
Ben seni görmeden sevdim,
Kokunu aldım, güllerde,
Ben seni görmeden sevdim,
Adını andım yürekte,
Sevgili, sevgili, en sevgili,
Görmeden, görmeden, görmeden, sevdim,
Ben seni, sevgili, sevgili, ey sevgili,
Görmeden, görmeden, görmeden sevdim,
Ben seni, sevgili, sevgili.
***
Ben seni görmeden sevdim,
Veysel Karani sabrıyla büyüttüm sevgimi,
Hüznü yoldaş ettim,
Kâh yeller gibi estim Yemen’de,
Kâh mecnun gibi düştüm çöllere,
Bil ki,
Ölüm kapımı çalıp geldiğinde,
Ne zaman, nasıl, kimbilir nerede ?
Ben seni görmeden sevdim,
***
Ben seni görmeden sevdim,
Rüyalarım var sana dair,
Özlemlerim var sana,
Al yüreğim senin olsun sultanım,
Uyandır beni aşka,
Ey Gül-i Vefa,
Ey Rahmet sağanağı,
Yağmur, yağmur tane, tane düştünde gönlüme,
Kurak topraklarım hayat buldu gelişinle,
Ben, Leyla çölünde seraplar gördüm çok zaman,
Boş hülyalara daldım,
Kayboldum,
Su içtiğim pınarlara ateşler dokundu,
Ben aşkımın hicranını sırtımda taşıdım
***
Ben seni görmeden sevdim.
Seni görmeden seven milyonlarca sevdalı gibi,
En berrak duyguları besledim sana,
En nadide hisleri,
Gel efendim,
Al götür beni uzaklara,
Düşmeden gülün tuzaklara,
Gözlerimde yaş akar, durur,
Bu ayrılık beni yakar, vurur,
Gözlerini gözlerime değdir,
Ellerini ellerime efendim.
***
Ben seni görmeden sevdim,
Kokunu aldım, güllerde,
Ben seni görmeden sevdim,
Adını andım yürekte,
Sevgili, sevgili, en sevgili,
Görmeden, görmeden, görmeden, sevdim,
Ben seni, sevgili, sevgili, ey sevgili,
Görmeden, görmeden, görmeden sevdim,
Ben seni, sevgili, sevgili.

Umut Mürare ilahileri

Devamını Oku

GÜZEL SÖZLER

Takdir ediliyorsan değil, Taklit ediliyorsan başarmışsın demektir.

Küçük mevzularda gerçeği ciddiye almayan birine, büyük mevzularda da güvenilemez.

En değerli kişiler alçakgönüllü olanlardır.

Coşku, zekadan daha önemlidir.

Hayat bisiklet gibidir,dengeyi kaybetmemek için ilerlemek gerekir.

Ancak başkaları için yaşanan bir hayat, yaşamaya değer bir hayattır.

Güzel gençler doğanın eseridir, güzel yaşlılar ise sanatın.

Sorunlar, onları yaratanların mantığı ile çözümlenemez.

Düşünmeden konuşmanın cezası sonradan düşünmeye mahkum olmaktır

Yüksek ruhlar, her zaman sıradan akılların şiddetli muhalefetleriyle karşılaşırlar.

Düşünmeden konuşmanın cezası sonradan düşünmeye mahkum olmaktır

Arifler hem arıdır, hem arıtıcı.

Dilini terbiye etmeden önce yüreğini terbiye et; Çünkü söz yürekten gelir, dilden çıkar.

Dünya kurt, insan kuzu... Kurdun derdi kuzuyu mideye indirmek kuzu ise kurda aşık.!

Dost; acı söyleyen değildir Acıyı tatlı söyleyebilendir.

Asalet; Boyda Değil, Soyda İncelik; Belde Değil, Dilde Doğruluk; Sözde Değil, Özde Güzellik; Yüzde Değil, Yürekte Olur !

Çalınan her kapı hemen açılsaydı, ümidin, sabrın ve isteğin derecesi anlaşılmazdı

Büyüklüğün ölçüsü hangi kemal vasfı kabul edilirse edilsin, insanlık tarihinin kaydettiği en büyük insan Hz. Muhammed’dir. (s.a.v). Lamartin.

Tesadüf, inançsızların kadere taktığı isimdir.

Andre Suares


Dünya terzi dükkanı gibi, ölçüyü veren göçer gider bu diyardan.

TASI DELEN SUYUN GUCU DEGIL DAMLALARIN SUREKLILIGIDIR

Öfke gelince akıl uçup gider.Lessing4

Musibetlerin iyi bir tarafı varsa o da bize, gerçek dostlarımızın kimler olduğunu öğretmesidir.
Balzac

Öfkenin ateşi önce sahibini yakar, sonra kıvılcımı düşmana ya varır, ya varmaz.

Sadî 

En korkulu anlarında bile ümidini kırma, unutma ki iliklerin en lezzetlisi en sert kemikte bulunur.
Sadî
 
Ümidini kaybetmiş olanın, başka kaybedecek şeyi yoktur.
Boise

Başında tâç bulunan hiçbir imparator, kendi eliyle yamanmış bir hırka giyen Muhammed (s.a.v.) kadar saygı görmemiştir.
Thomas Carlyle

İki türlü insan daima açtır.

Biri ilmi arayan, diğeri de parayı…

Yusuf İslam

Ne için burada olduğumuzu (dünyaya gönderildiğimizi) bilmiyorum, ama keyif çatmak için burada olmadığımızdan eminim.

Ludwig Wittgenstien

Bilge bir adama, “Tanrı’nın var olduğunu nereden biliyorsun?” diye sordular.

O da, “Güneşi görmek için meşaleye ihtiyaç mı var?” diye cevapladı.

Unutmayın, dünyada ebedî kalmıyorsunuz, sadece dünyadan geçiyorsunuz.
Lev Tolstoy

Gönül aynan saf olmadıkça, çirkini güzelden ayıramazsın.

Hz. Mevlana

Cennet ucuz değil, cehennemde lüzumsuz değil.

İnsan, alışkanlıklarının çocuğudur. (İbni Haldun)


Güzel söz söyleyen, kimseden kötü söz işitmez. (Firdevsi)




Haksızlık karşısında eğilmeyiniz; çünkü hakkınızla beraber şerefinizi de kaybedersiniz. (Hz. Ali (r.a))

Özü doğru olanın, sözü de doğru olur. (Hz. Ali (r.a))



Sakladığın sır senin esirindir. Açığa vurursan sen onun esiri olursun. (Hz. Ali (r.a))

Güzel ahlak; bağışlayıcılık, sabır ve tahammüldür. (Hasan-ı Basri)

Cevizi kırıp özüne inemeyen, hepsini kabuk zanneder. (İmam Gazali)


Haksızlığa baş kaldırmayanlar, onlardan gelecek her kötülüğe katlanmalıdırlar. (Hz. Ali (r.a))



Kibir, bele bağlanmış taş gibidir. Onunla ne yüzülür ne de uçulur. (Hacı Bayram-ı Veli)

Güzel gören güzel düşünür, güzel düşünen hayatından lezzet alır. (Bediüzzaman Said Nursi)
Tatlı suyun başı, kalabalık olur. (Mevlana)

İnsan ve vazifesi

Kendini başıboş zannetme. Zira şu misafirhane-i dünyada nazar-ı hikmetle baksan; hiçbir şeyi gayesiz, nizamsız göremezsin. Nasıl sen nizamsız, gayesiz olabilirsin.İnsan ebed için yaratılmıştır. Onun hakiki lezzetleri, ancak marifetullah, muhabbetullah, ilim gibi umur-u edebiyedir.

Fırsatlar da bulutlar gibi çabucak geçer gider. (Hz. Ebubekir (r.a))

Bin zulme uğrasan da, bir zulüm yapma. (Hz. Ali (r.a))

Sana ağır gelen o bir secde var ya, binlerce secdeden alıp kurtarır seni.

Muhammed İkbal

Zor is, zamaninda yapmamiz gereken fakat yapmadigimiz kolay islerin birikmesiyle meydana gelir. (J.J.Rousseou)

Akıllı adam aklını kullanır. Daha akıllı adam başkalarının da aklını kullanır.
Bernard Shaw





Başkasından üstün olmamız önemli değildir. Asıl önemli olan şey, dünkü halimizden üstün olmamızdır.Hint Atasözü.


Bilgi bir ışık gibidir. Onu kullanırsanız daha parlak olur, kullanmazsanız söner.
Alexander Everett

Bilgi büyük adamı alçak gönüllü yapar, normal adamı şaşırtır, küçük adamı ise kibirlendirir.

Brigitte

Bilgi cesaret verir, cehalet küstahlık.

Terry

Bilgiyi elde ettikten sonra halka söylemeyen, belletmeyen kişi,zengin olup da yoksul doyurmayan kimseye benzer.

Hz.Muhammet (S.A.V.)

Dün yaptığınız şey size hala çok iyi görünüyorsa ,bugün yeterli değilsiniz demektir.

Earle Wilson

Geleceği satın alabilecek tek şey,bugündür.

Samuel Johnson




Ahireti unutanlar

Ey sersem nefsim! Acaba şu vazife-i ubudiyet neticesiz midir, ücreti az mıdır ki, sana usanç veriyor?  Acaba bu misafirhane-i dünyada aciz ve fakir kalbine kut ve gına ve elbette bir menzilin olan kabrinde gıda ve ziya ve herhalde mahkemen olan Mahşer'de sened ve berat ve ister istemez üstünden geçilecek Sırat Köprüsü'nde nur ve burak olacak bir namaz, neticesiz midir veyahut ücreti az mıdır? 

Gideceğiniz yeri bilmiyorsanız, vardığınız yerin önemi yoktur.

Peter F.Drucker

Hayatta bir gayesi olmayan insanlar, bir nehir üzerinde akıp giden saman çöplerine benzerler; onlar gitmezler, ancak suyun akışına kapılırlar.

Seneca

İki nimet vardır ki,insanlar onların kıymetini hakkıyla takdir edemezler.Onlardan biri sıhhat,diğeri de boş vakittir.

Hadis-i Şerif

Ya bir yol bul, ya bir yol aç, ya da yoldan çekil.

Konfüçyüs

Ya ümit sizsiniz, ya ümitsizsiniz.

Behçet Necatigil

Yazana zahmet vermeyen yazı, okuyana da zevk vermez.

S.Johnson


Ey nefsim! Deme 'zaman değişmiş, asır başkalaşmış, herkes dünyaya dalmış, hayata perestiş eder. Derd-i maişetle şarhoştur.' Çünkü ölüm değişmiyor. Firak, bekaya kalbolup başkalaşmıyor. Acz-i beşeri, fakr-ı insani değişmiyor, ziyadeleşiyor. Beşer yolculuğu kesilmiyor, sürat peyda ediyor.

Devamını Oku

DİJİTAL SUBSTRAKSİYON ANJİOGRAFİ (DSA) RUN DOZLARI POZİSYONLAR VE KULLANILAN KATETERLER

	TORASİK AORTOGRAM 25 ml /sn hız -35 ml kontrast – 500 basınçla 45 -50 ◦(derece ) sol anterior oblik (arkus açısı hasta direk tavana bakıyor) aort run ı pigtail cateter ile alınır. Akciğer parankim alanları ve arkus damarları görüntüye dahil edilir. ABDOMİNAL AORTOGRAM 10/30/500 veya 15/30/500,4 ya da 5F pigtail kateter. Not: Aort harici diğer damarların run larında (aort dallarında) 500 den daha düşük basınçlar kullanılır örneğin 300-350 gibi. ARTOİLİOGRAM: AP: 10/15/500, aort distali ve iliak arterler dahil edilir. 4 ya da 5F pigtail kateter.
	AFA,YFA,DFA nın içinde olduğu üst bacak : AP,ANTERİO LATERAL: 4 ml/sn ,8ml ,350, Aynı taraf AFA ve bacak pigtail kateter intraducer shit içine çekilerek ve şitide aseteblum düzeyine kadar çekilirek run alınır. Karşı bacak ise sim 1 (simon 1) ya da cobra katetere yüklü açılı hidrofilik tel ile birlikte karşı tarafa geçilerek runlar alınır. Diz ve diz altı damarlar için: APà5/10/350 AYAK: LATERAL à 5/10/350 veya 6/12/350 DİZALTI NATİV GREFT à 2/6/200 basınç, vertebral kateter Dizaltı damar àAktiliz (tPA) kontrolde kateterden 3/8/350 verilir.
	CCA: AP, LATERAL , TAWNE,OBLİK 6 ml/sn,8ml,350, veya 4 ml/sn ,6ml vertebral kateter ya da valavanis, sim 2 kateterler VA : LATERAL, AP,OBLİK,TAWNE 6 ml/sn/8ml kontrast, 350 basınç vertebral kateter, sim2 ICA: LATERAL, OBLİK, HAFİF TOWNE Vertebral kateter , sim2 6 ml/sn/8ml kontrast, 350 basınç SCA : Not: sereblar arterler servikal segmentleri ve intrakranial segmentlerinin runları ayrı ayrı alınır.Kranial segmentlerinin venöz dönüşleri beklenir. -*AP, 6 sn/8ml/350 , 5/1o/350 de verilebilir. -*Aksillaya yakın brakial arterden girilebilir. -*Vertebral kateter ya da sim2 BSA : 5/10/350 sim2, vertebral kateter BEYİN ÖLÜMÜ: Her iki CCA ve bir tek taraf vertebral arterin AP ve lateral runları alınır.
	ÇT (çölyak trunkus): 5 ml/sn hızda/15 veya 20 ml kontrast ve basınç 350 4f sim1 ya da cobra kateter.Aksiller yolla giriliyorsa vertebral kateter kullanılmallıdır. AP(anterio-posterior),LATERAL Debisi yüksek olduğundan miktarı fazla tutulmalıdır. Hepatik Arter: 4 ml/sn,8 ml kontrast, 350 basınç 4f glide sim 1, AP Gastoduodenal Arter: 5 ml/sn,10ml,300 basınç, glide sim 1 ya da mikro kateter=progreate=2.7F kemoembolizasyonda avantajlı ,excelciör 2.6F mikro koilde avantajlı. Gastrik arter: 2 ml/sn,4 ml, basınç 200, 4f glide sim 1sol gastrik arter çt ye girdikten sonra çt de düşerken giriliyor RENAL ARTER : 4 ml/sn,8 ml/350 rutin, balon öncesi renal arter stenozunda 7/12/300 Balon sonrası ise 8/15/300,veya 5/10/350, RDC (renal duble curve) veya kobra kateter, sim 1(=simon=sidewinder) 10 derece sol anterior oblik ile aort run ı alınır. T 12-L1 düzeyinden flaş aort run ı alınır. FOV büyük alanı kapsamalıdır. Sonra selektif olarak tek tek renal arterlere ve aksesuar arterlere girilir. SMA: 6sn/10 ml veya 20 ml kontrast/350 basınç ve ,4f glide sim 1 ve ya normal sim 1. Aksiller yolla giriliyorsa vertebral kateter kullanılmallıdır. 5 ml/sn, 20 ml basınç 400 7ml/sn hızla/17ml dozda /350 basınçl 5ml/sn hızla/15ml dozda /350 basınçla Debisi yüksek olduğundan miktarı fazla tutulmalıdır. AP, lateral NOT:sma’ya cower stend konulabilir,FA girimi ile yapılan anjioda aşağıdan dönmek zor olabileceğinden aksiller girimi tercih edilebilir. İMA: 5/10/350, sim 1. Aksiller yolla giriliyorsa vertebral kateter kullanılmallıdır.
	KARIŞIK: CFA: şitten 4 ml/sn,8 ml kontrast ,350 basınç Alt ekstremite DSA çekimindre 8/10/300 kontrast verilebilir. Bronşial arter: 4F glide sim1 : 3/3/300: Genellikle her iki bronşun gövde düzeyinde anteriyor ve lateralde aranır. ****4f glide cobra kateter ile pratik olarak sol ana bronşun gövdesi düzeyinde, kranialinde,kaudalinde aortun anterior duvarında (ortak bronşial arter), sağ ve sol anteriolateral ve lateral duvarında aranır. ***Cobra kateter bronşial atrerleri iyi bulur sim 1 kateter iyi oturur. Mikrokateter progeate: 3/6 ml / 300-500 basınç Mikro kateterden verilen kontrast dozu karaciğer kemoembolizasy0nunda :2/8/200, Mikro kateterden verilen kontrast dozu bronşial arter embolizasyonunda :3/3/300,
	ÜST EXTREMİTE VENOGRAFİ: El sırtından venlere damar yolu açılır. Gövdenin yanında avuç içi yukarı bakacak şekilde uzatma ile pompa enjektörüne bağlanır. El , ön kol : AP, 3ml /sn /8ml/250 Üst kol : AP, 3ml /sn /10ml/250 Omuz bölgesi: omuz bölgesi ve kalbin sağda kalan bölgesi AP projeksiyon da 3ml /sn /17ml kontrast/250
	ALT EXTREMİTE VENOGRAFİ: Ayak dorsumundaki venlerden damar yolu açılır. Buradan ayaktaki damar yolundaki iğneğe uzatma ile otomatik enjektöre bağlanır. Ayak bileği: AP, 3ml /sn /6ml/250, Alt bacak : AP, 3ml /sn /8ml/250, Üst bacak-AFV: AP, 4ml /sn /10 ml/250, İlyak venler : AFV girimi ile şitten AP ve OBLİK pozisyonda şitten asetabuluma kadar çekilir. Eğer damar tıkanıklığı varsa tek duvardan ellle run lar alınır. Pelvik bölge damarları AP ve oblik pozisyonlarda runlar alınır. 5/10/250 gerekirse kontast miktarı artırılır.

Devamını Oku

UZAY İLE İLGİLİ KURAN AYETLERİ-VERSES OF QURAN ABOUT THE SPACE -HAZIRLIKAŞAMASINDA

Devamını Oku

İnsan öyle bir bîçare mahluktur ki!

insan öyle bir bîçare mahluktur ki; sermayesi yalnız ihtiyardan bir şa’re (saç) gibi cüz’î bir cüz’-i ihtiyarî ve iktidardan zaîf bir kesb (Çalışmak, emek sarf etmek) ve hayattan çabuk söner bir şu’le ve ömürden çabuk geçer bir müddetçik ve mevcudiyetten çabuk çürür küçük bir cisimdir. Fakat o insan, infial ve kabul ve dua ve sual cihetinde, şu dünya hanında aziz bir yolcudur. 

Devamını Oku

BRONŞİAL ARTER EMBOLİZASYONU-Hazırlık Aşamasında

Karim Valji Vascular and Interventional Radiology kitabından molifiye edilmiştir	BRONŞİAL ARTER EMBOLİZASYONU: HEMOPTİZİ NEDENLERİ -Infectious -Bronchiectasis -(Necrotizing) pneumonia -Chronic bronchitis -Lung abscess -Aspergillosis/mycetoma -Tuberculosis -Nontuberculous mycobacterial infection -Cystic fibrosis -Neoplasm -Carcinoma --Bronchial adenoma --Bronchial carcinoid --Metastatic disease -Endometriosis -Cardiovascular --Severe left ventricular heart failure --Mitral stenosis --Pulmonary embolism or infarction --Aortic aneurysm --Pulmonary aneurysm --Bronchovascular fistula --AV-malformation -Iatrogenic lesions (e.g. Swann-Ganz) -Vasculitic --Wegener’s granulomatosis --Systemic lupus erythematosus --Goodpasture’s syndrome -Diğer nedenler --Idiopathic pulmonary hemosiderosis --Aspirated foreign body --Pulmonary trauma or contusion --Post-biopsy (transthoracic/transbronchial) --Use of anticoagulants/fibrinolytics
	TEŞHİS Fiberoptik Bronkoskopi: Bronkoskopi genellikle hemoptizi hastalarda tanı ve tedavisinde tercih edilen yöntemi olarak kabul edilir Merkezi bronşiyal lezyonları karsinom gibi teşhis edebilmektedir. PA AC GRAFİSİ: Tanı değeri az. 17%–81% hemoptysili hastada radiographic bulgular normal, ya da kanamayı localize etmede sınırdlıdır. CT: Hemoptizisi olan hastalarda ilk tercih edilen yöntemdir. BT hava yolunu ve vasküler patoloji (örneğin, bronşektazi, bronkojenikkanseri,aort anevrizmal hastalığını) gösterme imkanı sunar. Fiberoptik bronkoskopi ile tanı alamayan hastarın yarısında BT teşhis sağlayabilir
	Bronşial Arter Anatomi: Hemen hemen tüm bronşiyal arter torasik aorta kaynaklıdır. T4 ve T7 düzeyi arasında ,% 90 T5 üst sınırı ile T6 alt sınırı arasından kaynak alır. Sağ tarafı sulayan bronşial arterler genellikle 2 tanedir. Descending aortadan common intercostobrachial trunk olarak orjin alır. aortanın posteriolateral yüzünden çıkar. Sağ intercostobrachial artery sıklıkla başlangıçta vertical ya da oblique olarak yukarıya doğru seyir gösterir. CT de retroesophageal space de identifiye edilebilir. Soldaki bronchial artery aorta nın anterolateral surfacesinden ayrılır. Common sağ ve sol bronşial arter trunk aortanın anterior yüzeyinden çıkar. Bronşial arter varyasyonları : • Type I: 40% hastada; Solda iki bronchial arteri olup sağda tek intercostobronchial trunk vardır. • Type II: 20% hastada:Solda tek bronchial artery ve sağda tek intercostobronchial artery bulunur. • Type III: 20% hastada: solda iki bronchial arter ve sağda bir bronchial artery ve bir intercostobronchial artery bulunur. • Type IV: 10% hastada solda bir bronchial artery ve sağda bir bronchial artery ve bir intercostobronchial artery bulunur. Sağ bronşiyal arter üçüncü interkostal arterden veya aortadan ayrılan birinci interkostal arterden, sol bronşiyal arterler ise torasik aortanın anterolateral duvarından, sıklıkla beşinci veya altıncı torasik vertebralar düzeyinden orjin almakla beraber iki arter sistemi de doğrudan aortadan veya subklaviyan, innominat, internal mammariyan veya koroner arterler gibi ekstraaortik damarlardan kaynaklanabilirler. Bronşial arter: 4F glide sim1 : 3/3/300: Genellikle sol bronşun gövde düzeyinde anteriyor ve lateralde aranır. ****4f glide cobra kateter ile pratik olarak sol ana bronşun gövdesi düzeyinde, kranialinde,kaudalinde aortun anterior duvarında (ortak bronşial arter), sağ ve sol anteriolateral ve lateral duvarında aranır. ***Cobra kateter bronşial atrerleri iyi bulur sim 1 kateter iyi oturur.
	Bronchial Artery Embolization Tekniği: Solunum yolu kaynaklı patolojiler nedeniyle 24 saatte 300-600 ml arasında kanın ekspektore edilmesi masif hemoptizi olarak tanımlanmaktadır. DSA işlemi: Seldinger tekniği kullanılarak, sağ femoral artere tek duvar iğne ile girilir. Ardından 0.35-inç “J” teli iğne içerisinden ilerletilir. Sağ femoral artere 4 F intraducer yerleştirildikten sonra; flush catheter (pigtail) upper descending thoracic aortaya yerleştirilir. Diagnostic angiography AP projeksiyonda alınır. Flush aortogram pathologic bronchial arterleri göstermede önemlidir. İnjection rate 25 ml/s den az olmamalıdır (25 ml /sn hızla -35 ml kontrast miktarı – 500 basınçla aort run ı pigtail cateter ile alınır.) ve en az 2 sn sürmelidir. Flush catheter selective diagnostic catheter ile exchange edilmeli ve en az uzunluğu 100 cm, lümeni 0.038” inch olmalı ve side hol u bulunmamalıdır. Glide 4f vertebral kateter içersinde hidrofilik açılı tel ile beraber asendan aortaya kadar gelinir. Bilateral subklavyan arterler kateterize edilerek uzatma ve anjio pompa enjektörü yardımıyla AP, 6 sn/8ml /350 basınçla görüntüler alınır. Süper selektif olarak bronşial arterler kateterize edilip run lar alınır. Bu amaçla glide 4F sim 1 (sidewinder) kateter kullanılır. En sık kulllanılan selective catheterler cobra-curved ya da Simmons-type catheterdir. Bronchial arterler yukarıya doğru yönenimli olup akut açılı olarak aortadan çıkabilir. Selective angiography sırasında el ile injeksiyon yapılmalıdır. (frame rate 3ml/s/3ml kontrast/300 basınç). Super-selective catheterizasyonda 4-F Glide catheter kullanılmalıdır ki spasm ya da dissection gelişmesin. Alternetif olarak microcatheter kullanılabilir (co-axial system). Embolizasyon öncesi kateterin stabil kalması ve aortaya reflü olmaması elle verilen kontrast madde ile test edilmelidir. Embolic agent seçimi: *Non-absorbable partikülller olmalıdır.Bu partikülller 3 'lü musluk vasıtası ile 20 'lik enjektörler ile ve kontrast madde ile karıştırdıktan sonra 2 cc 'lik enjektörler ile 4-F diagnostic catheter ya da microcatheter lere bağlı olarak skopi altında reflü olmayacak şekilde yavaş yavaş verilmelidir. Peripheral bronchial arterlerde oklüzyon olduğunda verilen kontrast - partikül karışımı reflü olmaya başlar. Başarılı embolizasyonda patolojik damarlar görülmez. Bu işlemler sırasında kullanılan malzemeler: *4F İNTRODUCER *UZATMA 1200 PSI *ELDİVEN CERRAHİ STERİL 7.5 VE 7 NO İKİ ADET *PVA PARTİKÜL 350 ve üzeri *GUIDEWIRE 0,035 180 CM ANGLED *4F GLİDE VETREBRAL KATETER *70CC NONİYONİK KONTRAST MADDE *Diagnostic catheters --Flush (pigtail, universal flush) --Selective: Cobra (C2 and C3) --Simmons (type 1 and type 2) --Mammary --Multipurpose --Bronchial --Microcatheter *Y-connector *üçlü musluk *2 cc'lik enjektör *Embolic ajanlar: --Microspheres (çapları 500 ve üzeri AP şant varlığında 700 ve üzeri –1000 μm arasında değişen; *Coils ( itilebilir fibred coils) DSA sırasında patolajik bulgular: 1.Ekstravaze olan kontrast madde materyalinin saptanması 2.Patolojik bulaş-lekeler 3 Pulmoner sirkülasyona şant 4.Non-subtracted imaglarda bronkuslarda contrast görülmesi
	Gelatin sponge: Absorbable gelatin sponge kolay ulaşılabilir ucuz maddedir. dez avantajları ise radyoopak olmayışı ve absorbable olmayışı. Tedavi edilen damarlar rekanalize olabilir ve rekürens gözlenebilir. Bu nedenle gelatin sponge ilk tercih edilecek ajan değildir. Polyvinyl alcohol partikülleri: *En sık kullanılan embolik ajan ise polyvinyl alcohol partiküllerdir. Polyvinyl alcohol partiküllleri permanent embolic agent olup ilk seçiilecek ajandır. *Patikülller 350 mikrometreden büyük olmalıdır. Embolizan ajanların bronkopulmoner şantları geçmesi akciğer parankiminde iskemi ve nekrozla sonuçlanabilir. Bu nedenle 350 mikrondan küçük partikül kullanılmaması gerekmektedir. ***PVA’nın rekanalize olabilme, inhomojen çaplarda bulunabilme eğer mikrokateter kullanılıyorsa kateteri tıkayabilme gibi dezavantajları bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle mikrokateter kullanılacak olgularda, ajan olarak embosfer tercih edilebilir. Coiler: *Stainless steel ya da platinum coils ve detachable balloons nadiren primary embolic agent olarak bronchial artery emblizasyonunda kullanılır. *Primary koil endikasyonu: artery aneurysmda kullanılır. *İkincil olarak distal vasküler yapıları yanlışlıkla yapılacak embolizasyonda korumak için kullanılır.
r	Mikrosfer: Bu ajan eğer pulmoner venlere şant yoksa 500 mikrometre ile başlanıp 700-900 mikrometreye kadar çıkılabilir Sonuç: Bronchial artery embolizasyonu acute hemoptysi tedavisinde hayli etkilidir. Kısa dönem non-recurrence oranları (1 aylık takiplerde) 73% ile98% arasında değişir.Teknik başarı oranı titiz yapılan işe süper selektif kateterizasyona ve kontrol torasik aortografiye bağlıdır Başarısız tedavi nedenleri : *Stabil kateter pozisyonun olmaması *Süper selektif kateterizasyon yapılamaması Recurrence oranı: *Uzun dönemde %52 dir. *Tekrar embolizasyon tedavisi gerekebilir. Altta yatan hastalıkta önemlidir. Kronik tüberkilosda olduğu gibi non bronşial sistemik kollleterallerin belirgin gelişmesi tedaviye yanıtım azaltılmasında önemli etkenlerdendir. Complikasyonlar: 1-En sık komplikasyon geçici göğüs ağrısı olup olguların 24% -91% 'ında bildirilmiştir. 2-Plevral ağrı:Özellikle büyük partikülllere ve non selektif embolizasyona bağlı gelşir. 3-Dysphagia: esophageal brancların embolizasyonu sonucu olluşur. spontan olarak düzelir 4- Bronchial arterin subintimal dissection ya da perforationu: bu komplikasyondan kaçınmak için glidewire- type kateter kulllnılmalıdır. 5-En kötü komplikasyon spinal kort iskemisi olup olguların 1.4%–6.5%de bildirilmiştir. Tüm bu komplikasyon oranlarını azaltmak için süper selektif embolizasyon yapılmalıdır. embolizasyon öncesi ve sonrası kontrol anjiogramlar yapılmalıdır. 6-Nadir komplikasyonlar: Aortic and bronchial necros,bronchial stenosis, unilateral diaphragmatic ,paralysis,pulmonary infarction,left main bronchial-esophageal fistul, non-target embolization (colon, coronary and cerebral circulation)

KAYNAKLAR:
1. Vascular embolotherapy. j.Golzarian.A Comprehensive Approach Volume 1.General Principles, Chest, Abdomen,and Great Vessels .
2. Remy J, Arnaud A, Fardou H, Giraud R, Voisin C (1977)Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries. Radiology 122:33–37.
3. Haponik EF, Fein A, Chin R (2000) Managing life-threatening hemoptysis: has anything really changed? Chest 118:1431–1435
4. Johnson JL (2002) Manifestations of hemoptysis. How to manage minor, moderate, and massive bleeding. Postgrad Med 112:101–109, 113
5. Jougon J, Ballester M, Delcambre F, Mac BT, Valat P, Gomez F et al. (2002) Massive hemoptysis: what place for medical and surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 22:345–351

Devamını Oku

GENEL EMBOLİZASYON KURALLARI

GENEL EMBOLİZASYON KURALLLARI: -***Embolizasyon sırasında tek son uçlu (endhole- only catheter ) kateter kulllanır .Çünkü hedeflenmeyen yerler istenmeden embolize edilebilir. -***Açılı kateterden kaçınılmalıdr. Çünkü hedef damar yırtılabilir. Basınçla geri reflü olabilir. -***Mikro kateter kullanılmalıdır. -**-**** Mikrokateterin flow rate oranı 3ml /saniyedir. ***Her ne olursa olsun embolizasyon öncesi kateterin stabil olduğundan emin olunmalıdır. ###-Exchange wires:### 1- Bazı otörler selektif kateterizasyon için kullanılıyorlar. 2-Ucunda 6 cm atravmatik floppy kısmı ile birlikte şaftı stif olan itilebilir özellikteki teldir. ###SUPPORT WİRES### - Kateteri desteklemek için kullanılır ancak lezyon geçmek için kullanılmaz. ***Coil opaktır, gelfoam PVA, mikrosfer non opak olup güvenli embolizasyon için kontrastla karıştırılabilir ya da kontrastla test bolus yapılabilir. -***Akımın korunması isteniyorsa stent graft önerilir. Son zamanlarda stent graft oldukça büyük damarlarda sınırlıdır. (kesinlikle 4 mm büyük ve bir yada iki hafif açılı yerleri dönmede) . -Alternatif yaklaşım psoudoanevrizmada coill ya da onyx kullanılır. ###Coill ### **Helikal koil: Non anavrizmasl uzun damarlar için tasarlanmıştı. ***Spiral koil: Konik damarlarda ***Complex şekilli koil :Kompleks anevrizmal damarlarda örneğin berry anevrizması gibi. ***Düz koil : Küçük damarlarda örn. kolonik mesenterik damarlarda kullanılır. ***Standar koil çapı: 0.035-0.038 inch, ***Mikrokoil: o.o14-0.018 icnh ***Koilin üç numarası vardır . A 35-4-8: 0.035 iç lümen kateterden geçer -4 cm uzunluğundadır-8 milimetre çapındadır. ###İlgili Komplikasyonlarda Stratejilier### -Selektif katetere pozisyon vermede zorlanıyorsak; *Guiding kateter kullan . -Yanliş yerleştirilmiş koil nedenleri; Büyük çaplı koil olması ya da ansitabil kateter pozisyonudur. -Yeleştirme sırasında kateter geri gelirse nazikçe ileri itilmelidir. Gerekirse kateri sabit tutmak için 2. bir operatör kullanılmalıdır. -Koil kateteri tıkarsa: --Yanlış kateter seçilmiştir. --İlk iş floroskopik olarak obstrüksiyon sahası belirlenmelidir. Sonra salin ile injeksiyon yapılmalıdır . --Dağıtım kateterinde king varsa hafifçe ileri zorlanmalıdır. --Kateter içinde koil kaldı ve hareket emiyorsa kateter çıkarılmalı ve yeni kateter kullanılmalıdır. Özet: 1.Plan plan plan 2.Anatomi ve patoloji bilinmelidir 3.Embolizasyon sahasını seçilmelidir. 4. Kateter pozisyonunun stabil olduğundan emin olunmalıdır. 5. Uygun koil ve uygun dağıtım kateteri seçilmelidir. 6.Tamamlayıcı anjio yapılmalıdır.

###Kalıcı particulate ajanlar### ## PVA :(Poloyvinyl alcohol partivles ) -Kalıcı embolik ajandır. -Küçük fragmente pva non target embolizasyon da kullanılır. -PVA microsphers çapı 100-300, 500 -700, 700-900-1200 mikrometredir. ##Tris acryl microspheres iregüler PVA dan daha distal embolizasyon sağlar. - 325 mikrometreden büyük olan partiküller pulmoner kapiller yatağı stoplamak embolize etmek için kullanılır. Özellikle bu boyutta PVA ve tris-acryl microsphere bronşial arter embolizasyonunda kullanılır. ##y-90 glass microspheres: -HCC ya da vasküler KC metastazlarında ve kolorektal metastaslarda kullanılır. -Total dos: 120-150 gy ## Embolizasyon partikülün seçimi: -500 mikrometreden büyük: Tris-acryl: Uterin fibroid embolizasyon: anternetifler : non sferik pva 300-500,500-700 ,PVA mirosfer 700-900 -500-700 Tris-acryl microspheres: Bronşiyal arter embolizasyonu: -100-300 ve 300- 500 ' ' : Karaciğer embolizasyonu: ***Genel kural A-V şant varlığında pulmoner embolizasyonu engellemek için büyük partikül kulanılır. ***Her iki PVA partikülleri %50 kontrast ,% 50 SF ile karıştırılarak kullanılır. ###Geçici Embolik Ajanlar### ##Geçici embolik ajanlarının kullanılımı: 1. Preoperativ embolizasyon 2.Yuksek akımlı priapizm 3.Travma 4. Üst GIS kanaması Otolok pıhtı : renal tıravma, akut gıs kanaması. ##Gelatin sponge : -Kontrastla karıştırılır. -Gelatin sponge küpleri yaklaşık 1 milimetre çapındadır . -1o mililitre şırıngaya gelatin sponge küpleri konduktan sonra 5-10 cc kontrast konan diğer 10 cc lik şırınga ile üçlü musluk sayesinde bulamaç oluncaya kadar karıştırılır. Eğer mikrokateter kulanılıyorsa 2-5 cc lık enjektörlerle dağıtım yapılır. -Trauma -Pre-operatif embolizasyon, -Gastrointestinal hemorrhage, -Postpartum hemorrhage de kullanılır. kısa tam hemostazisten önce non target embolizasyon ve feflüx ten kaçınmak için embolizasyonu kes. hemostaz ve ferlü olduğunda verdiğimiz karışım geri geldiğinde gibi durumlarda embolizasyonu kers. ***Tüm geçici ajanlar radyo opak değildir. Bunlar kontrasla karıştırılarak kullanılır. ###Sıvı : Liquid Embolik Ajanlar### 1.Sclerosant ajanlar: Absolute alkol 2.Glues: N-butyl cyanoacrylate 3.Elastik polimer: onyx 4.Lipiodol ##Absolute alkol: -Kontrastla birlikte birebir sulandırılır (apsolute alkol). Direk lezyon içine uygulanır -Dozaj : 0.5-1 ml/kg #Kullanıldığı alanlar: -RCC, -Aldesteron üreten adrenal adenom, -Vasküler marformasyon. ##Sodium Tetradecyl Sülfat (sotradecol):(ANJİYO DNAMİK: usa): Anonic sürfactant:Deterjan #Kullanıldığı alanlar: -Varikoz, -Ven telenjiektazi, -Varikosel, -Pelvic konjesyon sendrom, -Periferal venöz vasküler malformasyon - Dozaj: Tek tedavi seansında 300 mg (10 ml %3) geçmemelidir. - Formul: 0.2 % (2 mg /ml) ve 3 % (30 mg /ml) arasında konsantrasyonları vardır. ##Onyx (Ethylen Vinyl Alcohol / Dimetil Sulfoxide: usa) - Non trombojenik -Non-adeziv polimer -Formul: Onyx 18 (daha az viskoz ve daha distal embolizasyon) ve 34 #Kullanıldığı alanlar: -Serbral avm -Viseral ve serebral arteriyel anevrizma: ##Lipiodol -Steril, injektable, düşük viskoziteli radyo opak tanısal ajandır. -İçerik: 37% iodine + ethyl esters yağ asidi -(Ethiodol: usa) -Lanfatik enjeksiyonlar -Hepatik arteriyel injeksiyonlar: - Endikosyonlar. 1-Kemo embolizastonu 2-Diagnostik arteriyogram HCC için.

KAYNAKLAR:
1. Radiation Lobectomy: Preliminary Findings of Hepatic Volumetric Response to Lobar Yttrium-90 Radioembolization. Ron C. Gaba ve ark. Ann Surg Oncol (2009) 16:1587–1596
2.Transcatheter embolisation and theraphy. Caasal Ray. 2010.
3.Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma
Chung-Mau Lo ve ark.Hepatology. Volume 35, Issue 5, pages 1164–1171, May 2002.

4.RadCases. İnterventional Radiology.Hector Ferral. 2010.

Devamını Oku