 Karim Valji Vascular and Interventional Radiology kitabından molifiye edilmiştir | BRONŞİAL ARTER EMBOLİZASYONU: HEMOPTİZİ NEDENLERİ -Infectious -Bronchiectasis -(Necrotizing) pneumonia -Chronic bronchitis -Lung abscess -Aspergillosis/mycetoma -Tuberculosis -Nontuberculous mycobacterial infection -Cystic fibrosis -Neoplasm -Carcinoma --Bronchial adenoma --Bronchial carcinoid --Metastatic disease -Endometriosis -Cardiovascular --Severe left ventricular heart failure --Mitral stenosis --Pulmonary embolism or infarction --Aortic aneurysm --Pulmonary aneurysm --Bronchovascular fistula --AV-malformation -Iatrogenic lesions (e.g. Swann-Ganz) -Vasculitic --Wegener’s granulomatosis --Systemic lupus erythematosus --Goodpasture’s syndrome -Diğer nedenler --Idiopathic pulmonary hemosiderosis --Aspirated foreign body --Pulmonary trauma or contusion --Post-biopsy (transthoracic/transbronchial) --Use of anticoagulants/fibrinolytics |
 | TEŞHİS Fiberoptik Bronkoskopi:
PA AC GRAFİSİ:
CT:
|
 | Bronşial Arter Anatomi: Hemen hemen tüm bronşiyal arter torasik aorta kaynaklıdır. T4 ve T7 düzeyi arasında ,% 90 T5 üst sınırı ile T6 alt sınırı arasından kaynak alır. Sağ tarafı sulayan bronşial arterler genellikle 2 tanedir. Descending aortadan common intercostobrachial trunk olarak orjin alır. aortanın posteriolateral yüzünden çıkar. Sağ intercostobrachial artery sıklıkla başlangıçta vertical ya da oblique olarak yukarıya doğru seyir gösterir. CT de retroesophageal space de identifiye edilebilir. Soldaki bronchial artery aorta nın anterolateral surfacesinden ayrılır. Common sağ ve sol bronşial arter trunk aortanın anterior yüzeyinden çıkar. Bronşial arter varyasyonları : • Type I: 40% hastada; Solda iki bronchial arteri olup sağda tek intercostobronchial trunk vardır. • Type II: 20% hastada:Solda tek bronchial artery ve sağda tek intercostobronchial artery bulunur. • Type III: 20% hastada: solda iki bronchial arter ve sağda bir bronchial artery ve bir intercostobronchial artery bulunur. • Type IV: 10% hastada solda bir bronchial artery ve sağda bir bronchial artery ve bir intercostobronchial artery bulunur. Sağ bronşiyal arter üçüncü interkostal arterden veya aortadan ayrılan birinci interkostal arterden, sol bronşiyal arterler ise torasik aortanın anterolateral duvarından, sıklıkla beşinci veya altıncı torasik vertebralar düzeyinden orjin almakla beraber iki arter sistemi de doğrudan aortadan veya subklaviyan, innominat, internal mammariyan veya koroner arterler gibi ekstraaortik damarlardan kaynaklanabilirler.
|
| Bronchial Artery Embolization Tekniği: Solunum yolu kaynaklı patolojiler nedeniyle 24 saatte 300-600 ml arasında kanın ekspektore edilmesi masif hemoptizi olarak tanımlanmaktadır. DSA işlemi: Seldinger tekniği kullanılarak, sağ femoral artere tek duvar iğne ile girilir. Ardından 0.35-inç “J” teli iğne içerisinden ilerletilir. Sağ femoral artere 4 F intraducer yerleştirildikten sonra; flush catheter (pigtail) upper descending thoracic aortaya yerleştirilir. Diagnostic angiography AP projeksiyonda alınır. Flush aortogram pathologic bronchial arterleri göstermede önemlidir. İnjection rate 25 ml/s den az olmamalıdır (25 ml /sn hızla -35 ml kontrast miktarı – 500 basınçla aort run ı pigtail cateter ile alınır.) ve en az 2 sn sürmelidir. Flush catheter selective diagnostic catheter ile exchange edilmeli ve en az uzunluğu 100 cm, lümeni 0.038” inch olmalı ve side hol u bulunmamalıdır. Glide 4f vertebral kateter içersinde hidrofilik açılı tel ile beraber asendan aortaya kadar gelinir. Bilateral subklavyan arterler kateterize edilerek uzatma ve anjio pompa enjektörü yardımıyla AP, 6 sn/8ml /350 basınçla görüntüler alınır. Süper selektif olarak bronşial arterler kateterize edilip run lar alınır. Bu amaçla glide 4F sim 1 (sidewinder) kateter kullanılır. En sık kulllanılan selective catheterler cobra-curved ya da Simmons-type catheterdir. Bronchial arterler yukarıya doğru yönenimli olup akut açılı olarak aortadan çıkabilir. Selective angiography sırasında el ile injeksiyon yapılmalıdır. (frame rate 3ml/s/3ml kontrast/300 basınç). Super-selective catheterizasyonda 4-F Glide catheter kullanılmalıdır ki spasm ya da dissection gelişmesin. Alternetif olarak microcatheter kullanılabilir (co-axial system). Embolizasyon öncesi kateterin stabil kalması ve aortaya reflü olmaması elle verilen kontrast madde ile test edilmelidir. Embolic agent seçimi: *Non-absorbable partikülller olmalıdır.Bu partikülller 3 'lü musluk vasıtası ile 20 'lik enjektörler ile ve kontrast madde ile karıştırdıktan sonra 2 cc 'lik enjektörler ile 4-F diagnostic catheter ya da microcatheter lere bağlı olarak skopi altında reflü olmayacak şekilde yavaş yavaş verilmelidir. Peripheral bronchial arterlerde oklüzyon olduğunda verilen kontrast - partikül karışımı reflü olmaya başlar. Başarılı embolizasyonda patolojik damarlar görülmez. Bu işlemler sırasında kullanılan malzemeler: *4F İNTRODUCER *UZATMA 1200 PSI *ELDİVEN CERRAHİ STERİL 7.5 VE 7 NO İKİ ADET *PVA PARTİKÜL 350 ve üzeri *GUIDEWIRE 0,035 180 CM ANGLED *4F GLİDE VETREBRAL KATETER *70CC NONİYONİK KONTRAST MADDE *Diagnostic catheters --Flush (pigtail, universal flush) --Selective: Cobra (C2 and C3) --Simmons (type 1 and type 2) --Mammary --Multipurpose --Bronchial --Microcatheter *Y-connector *üçlü musluk *2 cc'lik enjektör *Embolic ajanlar: --Microspheres (çapları 500 ve üzeri AP şant varlığında 700 ve üzeri –1000 μm arasında değişen; *Coils ( itilebilir fibred coils) DSA sırasında patolajik bulgular: 1.Ekstravaze olan kontrast madde materyalinin saptanması 2.Patolojik bulaş-lekeler 3 Pulmoner sirkülasyona şant 4.Non-subtracted imaglarda bronkuslarda contrast görülmesi |
 | Gelatin sponge: Absorbable gelatin sponge kolay ulaşılabilir ucuz maddedir. dez avantajları ise radyoopak olmayışı ve absorbable olmayışı. Tedavi edilen damarlar rekanalize olabilir ve rekürens gözlenebilir. Bu nedenle gelatin sponge ilk tercih edilecek ajan değildir. Polyvinyl alcohol partikülleri: *En sık kullanılan embolik ajan ise polyvinyl alcohol partiküllerdir. Polyvinyl alcohol partiküllleri permanent embolic agent olup ilk seçiilecek ajandır. *Patikülller 350 mikrometreden büyük olmalıdır. Embolizan ajanların bronkopulmoner şantları geçmesi akciğer parankiminde iskemi ve nekrozla sonuçlanabilir. Bu nedenle 350 mikrondan küçük partikül kullanılmaması gerekmektedir. ***PVA’nın rekanalize olabilme, inhomojen çaplarda bulunabilme eğer mikrokateter kullanılıyorsa kateteri tıkayabilme gibi dezavantajları bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle mikrokateter kullanılacak olgularda, ajan olarak embosfer tercih edilebilir. Coiler: *Stainless steel ya da platinum coils ve detachable balloons nadiren primary embolic agent olarak bronchial artery emblizasyonunda kullanılır. *Primary koil endikasyonu: artery aneurysmda kullanılır. *İkincil olarak distal vasküler yapıları yanlışlıkla yapılacak embolizasyonda korumak için kullanılır. |
| r | Mikrosfer: Bu ajan eğer pulmoner venlere şant yoksa 500 mikrometre ile başlanıp 700-900 mikrometreye kadar çıkılabilir Sonuç: Bronchial artery embolizasyonu acute hemoptysi tedavisinde hayli etkilidir. Kısa dönem non-recurrence oranları (1 aylık takiplerde) 73% ile98% arasında değişir.Teknik başarı oranı titiz yapılan işe süper selektif kateterizasyona ve kontrol torasik aortografiye bağlıdır Başarısız tedavi nedenleri :
Complikasyonlar: 1-En sık komplikasyon geçici göğüs ağrısı olup olguların 24% -91% 'ında bildirilmiştir. 2-Plevral ağrı:Özellikle büyük partikülllere ve non selektif embolizasyona bağlı gelşir. 3-Dysphagia: esophageal brancların embolizasyonu sonucu olluşur. spontan olarak düzelir 4- Bronchial arterin subintimal dissection ya da perforationu: bu komplikasyondan kaçınmak için glidewire- type kateter kulllnılmalıdır. 5-En kötü komplikasyon spinal kort iskemisi olup olguların 1.4%–6.5%de bildirilmiştir. Tüm bu komplikasyon oranlarını azaltmak için süper selektif embolizasyon yapılmalıdır. embolizasyon öncesi ve sonrası kontrol anjiogramlar yapılmalıdır. 6-Nadir komplikasyonlar: Aortic and bronchial necros,bronchial stenosis, unilateral diaphragmatic ,paralysis,pulmonary infarction,left main bronchial-esophageal fistul, non-target embolization (colon, coronary and cerebral circulation) |
KAYNAKLAR:
1. Vascular embolotherapy. j.Golzarian.A Comprehensive Approach Volume 1.General Principles, Chest, Abdomen,and Great Vessels .
2. Remy J, Arnaud A, Fardou H, Giraud R, Voisin C (1977)Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries. Radiology 122:33–37.
3. Haponik EF, Fein A, Chin R (2000) Managing life-threatening hemoptysis: has anything really changed? Chest 118:1431–1435
4. Johnson JL (2002) Manifestations of hemoptysis. How to manage minor, moderate, and massive bleeding. Postgrad Med 112:101–109, 113
5. Jougon J, Ballester M, Delcambre F, Mac BT, Valat P, Gomez F et al. (2002) Massive hemoptysis: what place for medical and surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 22:345–351
