  
"Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006."den modifiye edilmiştir
|
Glial serebral neoplaziler:
Proton MRS normal beyin dokusunu astrositomadan ayırd edebilir. Laktat varlığı daha yüksek bir malignensiyi gösterir ve genellikle GBM de görülür. H MRS de astrositomanın özellikleri;
Astrositomların tedaviye yanıtında kullanılabilir.
İnfeksiyon tm ayırımında :
|
|
Menenjiomlar;
SSS dışından köken alan menejiomlar teorik olarak NAA içermemelidirler.
Cho normalin 300 katı kadar yükselmiştir. Atipik ve malign menenjiomlarda NAA lokalizasyonunda rezonans görülebilir ve astrositomadan ayırımı problem oluşturur.
Beyin metastasları:
Primer sekonder ayırımı yapmak zordur Pek çok metastatik lezyon H MRS bulguları nonspesifiktir. NAA da azalma, Cr orta derecede azalma, Cho düzeyinde artış vardır. Meme metastasları lipid rezonansı oluşturabilir. Metastasda genellikle NAA nı n yokluğu ile metastas tanısı beyin dışından geliştiğini düşündürerek konabilir. |
 |
Radyasyonekroz:
Histolojik olarak görülen iskemi ve nekrozla sonuçlanan vasküler endotel hasarıdır.NAA , Cr, Cho de belirgin baskılanma olur. 0-2.0 ppm arasında geniş tabanlı pik olur. Laktat yükselir.
Serebral enfeksiyon:
Serebral abseler MRG de tümöre benzer bulgular verebilir.Spektroskopide: Cho ve Cr azalmıştır veya yoktur. NAA değeri göreceli olarak azalmıştır. Laktat büyük miktarlarda bulunabilir. Abselerde benzer özellikler toksoplazmozis ve sistiserkozisli hastalarda da görülür.
Alzheimer ve Parkinson
Alzheimer yaşlılarda demansların %40 ından fazlasından sorumludur.Histokimyasal olarak noron kaybı , norofibriler plaklar ve amiloid deopları vardır. Biyokimyasal olarak , normal hafıza ve kognitif fonksiyonlar için kritik olan kolinerjik hücrelerin kaybına bağlı azalmış asetilkolin ile karekterizedir. Hastalık sinsidir. Başlangıçta bulgu vermez. NAA düzeyinde azalma ve myo-I de artış vardır. Laktat artmıştır. |
|
Dejeneratif beyin hastalıkları:
Çocukluk çağı dejeneratif beyin hastalıklarının pekçoğunda klinik semptomlar ve görüntüleme bulguları nonspesifiktir.
Demiyelizan bozukluklarda NAA/Cr oranında azalma vardır H-MRS de kesin tanının konduğu tek durum Canavan hastalığıdır ve bu çocuklarda NAA pikinde belirgin artış gösterir.
Hepatik ensefalopati:
Klinikte davranış bozuklukları, tremor, dizarti, demans ,myelopati vardır. Glutamin düzeylerinde artış Kolin ve myo-I düeylerinde azalma vardır.
Akut ve kronik iskemi:
İnmenin ilk 24 saatinde iskemiyi gösteren laktat yükselmesi vardır.Azalmış NAA düzeyleri akut dönemde görülür. Kronik infarkta NAA, kolin,creatin düzeyleri azalmıştır fakat laktat görülmez. T2A incelemelerde genellkle yaşa bağlı olarak izlenen beyaz cevher hiperintensitelerinde NAA ve Cr düzeyleri normaldir.
Multpl skleroz:
Aksonal kaybın oluştuğu kronik olgularda NAA azalmıştır.Akut olgularda akson hasarının henüz gelişmediğinin göstergesi olarak NAA normal olabilir. |
|
AYIRICI TANIDA H-MRS (proton MR spektroskopi):
Konvansiyonel MR da ayırıcı tanısı yapılamayan fokal beyin lezyonlarının H MRS ayırıcı tanısı yapılırken;
Kural olarak myo-I de yükselme olmaksızın kolinin artışı tm de, demiyelizan plaktan daha sık olur.
|
|
1. BENİGN VE MALİNG TM AYIRIMI:
Klasik görüntüleme yöntemleri ile benign tm özellikleri:
Tümöral kanama lehine MR bulguları :
Opak madde uygulaması canlı tm varlığını göstererek bir yere kadar bu ayrımda yardımcı olsada , gerek tm de gerekse erken subakut evredeki iskemik kanamalarda opaklaşmanın olabilmesi, tanının ancak izlem sonucunda konabilmesine olanak sağlamaktdır. ***MRS, FDG-PET e göre daha etkin yontemdir. MRG ye ek olarak MRS yapıldığında tanının doğruluğu %70 e çıkar. ***Yüksek Cho düzeyleri noroepitelyal beyin tm nın proliferatif aktivitesini gösteren en iyi belirteç olup tm yoğunluğu ile pozitif ilişki gösterir. Genelde yüksek Cho ve düşük NAA değerleri yüksek evreli tm rün göstergesidir. Yüksek evreli tm de en iyi ölçüt NAA/Cho oranında azalmadır. Tm varlığını %90 oranında gösterir. Düşük NAA/Cho oranı ile laktat ve lipit piklerinin izlenmesi malign tm ler için tipik iken İyi huylu tm de : bu orandaki azalma daha sınırlı kalmakta laktat ve lipit pikleri izlenmememektedir. Oksijensiz solunumun göstergesi olan laktat ve nekroz varlığının göstergesi olan lipit pikleri iskemik lezyonlarda artabilir. Ancak iskemik lezyonlarda diğer asal piklarde (NAA,Cho,Cr) belirgin azalma olurken tm ral olaylarda mutlaka Cho pikinde bir artış olacaktır. Kanama olsun ya da olmasın Cho pikindeki bu artış tm için tipik olup ayırıcı tanı sağlar MENENJİOM: Alanin yüksektir ve bu yükseklik diğer iyi ya da kötü tm den ayırsada izlenmemesi menenjioma olasılığını kaldırmaz. Noronal dokudan kaynaklanmadığı için menenjiomalarda NAA bulunmaz.
DAG VE ADC (görünür difüzyon katsayısı ) ÖLÇÜMÜ
FLAIR SEKANSI VE ADC ÜLÇÜMÜ İLE:
Epidermoid tmler: difüzyon kısıtlanması ve FLAIR sekansında parlama gösterir. Araknoid kistler: her zaman BOS ile benzer difüzyon hızına sahip ve izointens izlenirler. |
|
2. KİSTİK NEKROTİK TÜMÖRLERİN BEYİN ABSESİNDEN AYIRIMI:
FLAIR gibi suyu baskılayan sekanslar ,
Manyetizasyon transferi gibi bağlı olan ve olmayan protonları ayırd etme özelliği bulunan teknikler ile kistik lezyonlar iyi görüntülenebilir.
Bu alanların BOS ile ilişkisi BOS akımının sine görüntüleme teknikleri ile rahatlıkla ortaya konabilir.
Bu teknikler her zaman kistik nekrotik tm leri beyin absesinden ayıramaz.
Klasik MRG de abse kapsülünde T2A görüntülerde izlenen çevresel hipointens bandın varlığı ve yine bu bölgede halkasal düzgün opaklaşma göstermesi abse için tipik olmakla birlikte, bir çok olguda tm le örtüşen şekilsiz düzensiz kenar özelliği ve opaklaşma gösterebilir.
DAG lerde abse içeriğinin artmış olan yoğunluğuna bağlı olarak nekrotik tmlere göre düfüzyonu daha fazla kısıtladığı bilinse de tüm abselerin bu özelliği göstermediği bilinmektedir.
Bununla birlikte genelde difuzyon kısıtlanması gösteren abse lehine değerlendirilse de kısıtlanmamanın olmaması abse olasılığını ortadan kaldırmamaktadır.
Halkasal opaklaşma ve kısıtlanmış difüzyon gösteren kistik lezyon görünümünün abse için tipik olmadığı benzer görünümün kistik metastazlarda da olabileceği bildirilmiştir.
MRS ile apseler normal hatta azalmış Cho düzeyleri ve artmış lipit ve eser aminoasit (mikroorganizma ve PMNL rin proteolitik yıkımına bağlı valin ,lösin, izolösin ) düzeyleri ile,
Yüksek Cho düzeyleri içeren tümöral kavitelerden daha kolaylıkla ayırd edileblir.
****Klinik pratikte DAG, ve MRS nin birarada kullanılması ve bu bulguların klasik MR bulguları ile birlikte değerlendirilmesi ile en kesin tanıya ulaşılır.
|
"Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006."den modifiye edilmiştir
|
3. TÜMÖR ÇEVRESİNDEKİ ÖDEM / YAYILIM AYIRIMI VE TÜMÖR SINIRLARININ BELİRLENMESİ:
Gliomalar genellikle infiltratif özelliği ile cerrahi olarak çıkarımı tam yapılamayan ve çevre normal beyin dokusunun düşük eşik değeri nedeniyle de radyoterapi ile tam sağaltılamayan tm lerdir. Klasik MRG de tm çevresinde izlenenen ve belirgin opaklaşma göstermeyen T2 hiperintensitesi önceleri ödem alanı olarak değerlendirilmiş ise de bu alanın her zaman vazojenik ödeme ait olmadığı bu hiperintensitenin tm ral tutulum ve sıklıkla her ikisinin birlikte varlığına ait olabildiği de göstrilmiştir. Gerçek tm sınırlarının doğru tanımlanmaması sağaltıma yanıtın etkin olmamasına, yeniden tm oluşumuna yol açarak hasta yaşam süresini ve kalitesini azaltabilmektedir. DAG tm çevresindeki vazojenik ödemin yaygınlığını T2A görüntülere göre daha iyi gösterebildiği ancak bu bölgedeki tm ral göze varlığını ayırd edemediği gösterilmiştir. 1.5 T sistemlerde 0.5 cm3 , 3 T sistemlerde 0.0094 cm3 çözünürlük sınırına ulaşabilen multivoksel MRS ve kimyasal kayma görüntüleme (CSI) teknikleri ile gerçek tm sınırı daha net ortaya konmaktadır. Özellikle opaklaşmayan alan içinde tm ral spektrumun izlenmesi tm ral doku varlığı için kesin kanıt kabul edilse de , CSI nın düşük uzaysal çözünürlüğü bu yöntemin zayıf yönünü oluşturur.
DİFÜZYON TENSÖR GÖRÜNTÜLEME:
Sağlam olan beyaz cevher yolaklarına dik olan su hareketinin kısıtlanacağı ancak, tm tarafından tutularak bütünlüğünü kaybeden yollarda bu tip kısıtlanmanın olmayacağı kuramından hareket eder. Elde edilen DT haritalarından diffüzibilite ve FA değerleri hesaplanır ve suyun normal tm ral doku içindeki farklı dağılım özelliklerinden (anizotropi) yararlanılarak , tm rün beyaz cevher yolakları içindeki ve boyunca olan yayılımı net olarak gösterilebilir. Aynı yöntem ile elde ediilen FA haritalarında yöne bağlı olarak farklı renklerde kodlanabilen beyaz cevher yolaklarının bütünlüğü de ortaya konabilir. Özellikle DT tarktografi ile yapılan çalışmalarda ;
PERFÜZYON GÖRÜNTÜLEME
Kuramsal olarak kan beyin bariyerinde bozulma olsun yada olmasın artmış tm ral kanlanmanın varlığı ve derecesini gösterebilir. Yine normal beyin dokusu ile karşılaştırıldığında tm çevresindeki “rCBF” değeri %28, “rCBV” değeri %38 oranında daha fazladır. Bu bulgular tm çevresindeki kan damarlarının normal beyin dokusu damarlarına göre daha fazla genişledikleri savını desteklemektedir. Tm ral kapiller endotel geçirgenliği normal dokuya göre 20 kat daha fazladır. PET ile yapılan perfüzyon çalışmalarında tm ral geçirgenliğin 10-20 kat arttığı gösterilmiştir. |
 |
4. TM EVRELENDİRİLMESİ VE HİSTOLOJİK TİPLENDİRME ;
Orta ve ileri beyin tm ri içerisinde faklı evrelerde odaklar bulunabilmekte ve bu alanlar bir evreden diğer evreye atlayan tm içerisindeki geçiş alanları olarak kabul edilmektedir.
GADOLİNYUM TÜREVLERİNİN KULLANIMI :
Yüksek evreli tm ler her ne kadar yüksek opaklaşma eğilimi gösterseler de ileri evre tm lerin yaklaşık yarıya yakınında opaklaşmayan alanlarda da aktif tm varlığı gösterilmiştir. Yine opaklaşan bölge aktif tm dokusuna ait olabileceği gibi , sağaltım sonrası gelişen nekroza da ait olabilir. ***Opak kullanımının evrelendirmede çok fazla yeri yoktur. Tm evrelemesi her zaman : tm boyutu, opkalaşma oranı , tm içi heterojenite derecesi, tmral kitle ve odem etkisinin oylumu, tm içi kist, nekroz veya kanama varlığı ile bağlantı göstermez.
MANYETİK REZONANS SPEKTROSKOPİ
Tm lerin evrelendirmesi etkinliği konusunda ümit verici olmakla birlikte bir takım çelişkiler içermektedir. Genel olarak tm lerin evrelendirmesinde ve histolojik tiplendirmede kullanılan ölçütlerden biri olan NAA daki azalma tm ral yayılım sonrası sayı ve işlevi azalan noronal doku varlığını göstermektedir. NAA daki azalma oranı ile tm evresi arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır. Metastaz ve menenjiom gibi noronal elaman içermeyen tm lede NAA ın olmaması veya çok az olması bu tip tm lerin primal noronal tm lerden ayırıcı tanısını sağlasa da çoğu kez bu tıp tm lerden elde edilen spektrumlarda beklenenin aksine belirgin bir NAA piki izlenebilir (voksel içinde kalan normal beyin ya da infiltratif özellikteki bu tip tm lerin içinde kalmış mİkroskopik miktarlardaki noronal doku artıklarına da ait olabilir). ***Cho/Cr oranında artış tm evrelendirmesinde en etkin ölçüttür***. Bu orandaki artış daha çok Cho düzeyindeki artışa bağlıdır (tm büyümesi sonucu artan zar yapım, yıkımın artımı). Ancak GBM gibi geniş kaviteler içeren ileri evre tm lerde göze derişimindeki azalmaya bağlı gelişen seyrelme nedeniyle bu metabolit derişimlerinde azalma olabileceği ve bu orandaki artışın GBM lerde anaplastik astrositomlardan daha az olabileceği de akılda tutulmalıdır. Cr tüm tm lerde normal dokuya göre azalması görülmekle beraber tm evrelemesi ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur. Lipit varlığı genelde ileri evre tm leri için tipik olmakla birlikte yokluğu ileri evre tm olasılığını ortadan kaldırmaz. Lenfoma , tbc granulomu gibi ileri evre olmayan patolojilerde de yüksek lipit piklerinin olabileceği akılda tutulmalıdır. Belirgin lipit piki ve düşük “rCBV” değerlerinin izlenmesi lenfoma ların diğer tm lerden ayrılmasını sağlar. Uzun TE spektrumunda metastazların GBM re göre daha yüksek lipit değerine sahip oldukları ve bunun iki lezyonun ayırıcı tanısında kullanılabilecek tek ölçüt olması önemlidir. ***Mrs bulguları tm evrelemesindeki sonuçları göreceli olarak çelişkilidir***.
DAG VE ADC DEĞERİ
İyi huylu ve düşük evreli tmler normal beyin dokusuna göre oldukça yüksek ADC değerleri gösterirken tm rün evresi arttıkça ADC değerleri normal beyin dokusuna yaklaşmaktadır (tm ral yıkım ve metabolitler arttıkça difüzyon kısıtlanıyor).
PERFÜZYON GÖRÜNTÜLEME
Tm evresini gösteren histolojik kriterlerden birisi de tm içi damarlanmanın varlığı ve miktarıdır. Perfüzyon görüntüleme ile elde edilen rCBV haritalarında artmış damarlanma gösteren opaklı görüntülere göre çok daha iyi ve yüksek oranda gösterebilir. Damarlanmadaki bu artış tm evresine paralel olduğundan saptanan rCBV değerlerindeki artış ile tm ral damrlanmanın miktarı arasında çok sıkı bir korelasyon bulunmaktadır. Yöntem hem tm evrelemesinde hem de gerçek tm sınırlarının saptanmasında aynı etkinlik ile kullanılabilir.
PERFÜZYON GÖRÜNTÜLEME
Yavaş akımın olduğu düşük evreli tm lerde artriyel spin işaretleme yönteminin tm ral rCBV normalden daha az gösterdiği bildirilmiştir. TM ral rCBF in normal rCBF ye oranı tm evrelemesinde en etkin ölçüt olup bu yöntem ile yüksek ve düşük evreli tm ler büyük bir kesinlikle birbirinden ayrılmakta , ancak yöntem aynı evreseki tm leri birbirinden ayırmada benzer etkinliği göstermemektdir. rCBV haritaları daha yüksek çozünürlükleri nedeniyle tm ral heterojeniteyi CSI haritalarına göre daha iyi göstermektedir. Normal gri cevher değerlerinin beyaz cevhere göre daha yüksek olması nedeniyle gri cevhere yakın alanlarda rCBV haritarının tmrü saptamada duyarlılığı azalmakta ve CSI haritalarında bir değişiklik olmamaktadır. Son çıkan yayınlarda CSI yöntemi ile elde dilen haritaların perfüzyon haritaları ile birlikte yorumlanması tm evrelemesi ve tm sınırlarının ortaya konmasında daha etkin bir yontem olabileceği bildirilmektedir. Tm çevresindeki dokunun rCBV ve Cho/Cr oranları ölçülerek yüksek evreli tm lerin metastaslardan ayırıcı tanısı yapılablir.
FONKSİYONEL MR YÖNTEMİ
Fonksiyonel MR yöntemi ile kortikal aktivasyon sırasında oluşan elektiriksel değişikliklere bağlı olarak lokal bir alanda izlenenen hemodinamik değişiklikler görüntülenebilir. Beyin dokusunda olan patolojik değişiklikler normal sinirsel iletide bozukluk yaparak o bölgedeki BOLD sinyalinde azalmaya neden olur. Her ne kadar çelişkili sonuçlar olsa da tm ral tutulum alanlarında BOLD sinyalinde azalma olduğu gösterilmiştir.
****Fonksiyonel MRG teknikleri direkt tm varlığı ve yayılımını göstermekten çok , hasarlanması halinde mortalite ve morbiditeyi artıracak olan önemli kortikal merkezler ile tm arasındaki ilişkinin ortaya konmasında , baskın alanlar ile birincil ve ikincil yardımcı merkezlerin yeri ve değişkenliklerinin gösterilmesinde kullanılmaktadır.
|
.png) |
5. SAĞALTIMA YANITIN SAPTANMASI:
Sağaltıma beklenen yanıtın göstergeleri :
Tm boyutlarının değerlendirilmesinde 3 boyutlu olarak gerçek tm oylumunu hesaplayan otomotik segmentasyon programlarının kullanımı ile daha kesin değerlendirmeler yapılabilir. Tanısal sorunlardan bir tanesi tekrarlayan veya yeniden oluşan tm ile sağaltıma yanıt olarak gelişen radyonekrozon ayırıcı tanısıdır. ***Her ikisi de MRG de düzensiz çevresel ya da odaksal opaklaşan kistik kaviteler seklinde izlenir. ***Yine de her ikisinin birarada görülme olasılığı yüksektir.
MRS
Canlı tm dokusunun varlığını en iyi şekilde gösteren Cho düzeyi bu ayıırımın sağlıklı yapılmasına olanak tanır. Tm lerde Cho/Cr oranı genelde > 1.3 iken nekrozda 1.3 tür. Tamamen nekroz olan olgularda tüm asal metabolitlerde azalma ve gelişen nekroza bağlı geniş lipit –laktat piklerinin izlenmesi tipikken, canlı tm varlığında bu geniş laktat lipit piklerinin yanında Cho düzeyinde artış ve NAA/Cho oranında azalma izlenir. Tm ral gerilemede ise heman her zaman Cho derişiminde azalma ortaya çıkar.
PERFÜZYON GÖRÜNTÜLEME
Sağaltıma tm rün yanıtının gösterilmesinde tm çapındaki küçülmenin duyarlılığı %64 iken , bölgesel rCBV deki azalmanın duyarlılığı %90 nın üzerindedir. rCBV değerlerinin Cho düzeyleri ile parelellik gösterdiği her ikisininde artışının tm için , azalışının ise nekroz için tipik olduğu göstrilmiş ise de %13 olguda opaklaşan alanlarda normal rCBV hartitaları elde edilmiştr. Kan beyin bariyerinin bozulmadığı alanlarda bile tm ral damarlanmanın varlığı ve derecesini gösteren rCBV haritalrı ile tm varlığı net olark oraya konabilir ve nekrotik alanlardan kesin olarak ayırd edilebilir.
POWER DOPPLER
Tm ral damarlanma non invaziv olarak saptanabilir. Tm boyutları ve içeirğindeki değişiklikler sık aralıklar ile izlenebilr. |
PROTON MANYETİK REZONANS SPEKTROSKOPİ FİZİĞİ VE METABOLİTLER- I-Hazırlık aşamasında
KAYNAKLAR:
1. Nöroradyoloji.Manyetik rezonans uygulamaları. Editor:Prof.Dr. İlhan Erden.Türk Manyetik Dezonans Derneği.2006.
2. Tıbbı Görüntüleme Fiziği. Prof. Dr. Orhan Oyar. 2003.
3. Proton magnetic resonance spectroscopic imaging in progressive supranuclear palsy, Parkinson’s disease and corticobasal degeneration. G. Tedeschi ve ark. Brain (1997), 120, 1541–1552.1997.
4. Metabolite Findings in Tumefactive Demyelinating Lesions Utilizing Short Echo Time Proton Magnetic Resonance Spectroscopy. A. Cianfoni ve ark.AJNR Am. J. Neuroradiol., February 1, 2007
5. Auer Serial Proton MR Spectroscopy and Diffusion Imaging Findings in HIV-Related Herpes Simplex Encephalitis.P. G. Samann ve ark.AJNR Am. J. Neuroradiol., November 1, 2003.
6.Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006.
