|
Hepatik tümörlerin transarteriyel kateter ile tedavisinde hepatik vasküler anatomi detayalarının iyi anlaşılması etkin tedavi, hedefte olmayan yapıların gereksiz embolizasyonu ve tedavi koplikasyonlarını önlemede temel teşkil eder.
|
 
|
NORMAL ÇÖLYAK TRUNKUS ANATOMİ VE VARYASYONLARI
Çölyak trunkus (ÇT): Aortik hiatusun hemen altında aortadan anteriordan çıkan geniş bir daldır. Yönü sağa yönelimli olup horizontale yakın seyir gösterir (yandaki resim).
3 major dala ayrılır: 15 çeşit varyasyonu bildirilmiştir.
Süperior mezenterik arter: Çölyak trunkusun kaudal inferiorundan aortadan köken alır.
***Genellikle LGA ÇT nin birinci major dalıdır. Ancak %4 olguda direk supraçölyak ya da juxtaçölyak aortadan orjin alır ki bu durum en sık görülen çölyak trunkus varyasyondur.
inferior frenik arterler ÇT dan köken alıyorlarsa hemen hemen tamamen LGA rin proksimal kesiminden orjin alırlar. 15 çeşit varyasyonu bildirilmiştir.
|
 |
***Sol hepatik arterden gelen aksesuar LGA olduğunda , fundus branchlerı daima LGA dan replase olur.
***ÇT da ciddi stenoz ya da oklüzyon olduğu durumda HA ri kateterize etmek zor hatta imkansızdır. Bu durumda uzun kollaterallerden olaysız geçmek ise zordur. *** ÇT oklüzyon-stenozunun en sık nedenleri ateroskleroz ve median arkuat ligaman basısı sendromudur (Bu konu ile ilgili eğitici olgularda bahsedilmiştir.linki tıklayınızhttp://uzmanradyoloji.blogspot.com/2012/10/insidental-olarak-saptanan-median.html). bu olgularda dar segment mikrokateter ile geçilmesi mümkün olabilir. |
***ÇT oklüzyonunda eğer mümkünse pankreatikoduodenal ark mikrokatetr maniplasyonu ve süperselektif kateterizasyonu ile tümörü besleyen dal bulunmalıdır.
|
|
 | NORMAL HEPATİK ARTER ANATOMİ VE ANATOMİK ORJİN VE SEYİR İLE İLGİLİ VARYAASYONLARIÇT-(T12) un ana dalları; 1-CHA (common hepatik arter)
2. SMA:
(L1):
3. LGA CHA-- SMA dan orjin alabilir.O zaman pankreasla ilişkili olabilir. CHA nadiren LGA den orjin alabilir . o zaman sırayla LHA,RHA, GDA ri çıkarır. PHA: proper HA varyasyon: LGA,ÇT,SMA yada direkt aortadan çıkabilir.
en sık varyasyonlar: LHA LGA dan, RHA SMA dan ORJİN ALIR.Aberan RHA SMA nın 1. major dalıdır. bu damar sıklıkla cystic ya da aksesuar cystic artere sahiptir.
SEGMENTAL HA DALLANMALARINDA İNTRAHEPATİK VARYASYONLAR:
***Sağ hepatik lobun ant. ve post. kesimler;
***segment 5 ve 7 predominant olarak 1 arter tarafından sulanırken segment 6 ve 8 2 arter tarafından sulanır.
***kc sol lobu olguların yarısından azında bazen PHA bazen de ***LGA den orjin alan LHA tarafından sulanır. ***LGA den orjin alan LHA sol lobun tamamını segment 4 ün bir kısmını sular. ***segment 4: 2 veya 3 arter tarafından sulanır. ***caudat lop ise multpl arterle sulanır. genellikle PHA den sulanır HEPATİK ARTERLERDEN KAYNAKLANAN NON HEPATİK ARTERLER:2.RGA 3.HEPATİK FALSİFORM ARTER 4.Aksesuar LGA 5.PDA 6.SOL İNF.FİRENİK ARTER Bu damarların ciddi analizi ÇT ve SMA nin anjiosu ve süperselektif anjio grektirir. hepatik arter kaynaklı nonhepatik arter orjininin proksimal kesiminden hepatik arterden verilen kemoembolizasyon kaçınılmaz bir şekilde kolesistit, safrakesesi infarktı, gastroduodenal mukozal lezyon, pulmoner oil embolizm , supraumbilikal deri lekesi gibi koplikasyonlara neden olur. **tümörü besleyen arter süperselektif kateterizasyonu mümkün değilse ; nonhepatik arterin kemoembolizasyon öncesi uygun ebolik ajanlarla yeterli embolize edilmesi ya da işlem boyunca oklüzyon balon kateteri ile nonhepatik arterden kanı kc re yönlendirir. işlem öncesi yapılan uygun emolize edilmiş nontarget organlar distal kollaterallele akımını devam ettirir. *** eğer süperselektif kateterizasyon mümkün değise ozaman diğer trapotik tedaviler cerrrahi, ablasyon terapi, injeksiyon terapisi düşünülmedilir. RIGHT GASTRİC ARTERY: **RGA gennelikle hepatik arterden doğar plor lasser kurvaturu sular ve LGA ile anostomuz yapar. bu damar LGA ile karşılaştırıldığında mide sulamasında minmör etkiye sahiptir . ***Nadiren RGA LGA dan büyük yad a çok küçüktür.bu durumda RGA orjinini bulak için LGA selektif katterize deilerek RGA aranır. RGA kateterize edilemezse LGA da keterize edilerek retrograt olarak arktan RGA embolize edilir. ***anastomotik varyasyon olsun olmasın RGA nın en sık orjini PHA dir (%40-59), ikinci sıklıkta LHA dan orjin alır. geri klan olgularda ise RGA CHA ya da GDA bifurkasyonundan kaynaklanır. *** RGA dikkate alınmazsa kemoembolizasyon kaçınılmaz bir şekilde kolesistit, safrakesesi infarktı, gastroduodenal mukozal lezyona neden olur. AKSESUAR LEFT GASTRİC ARTERY ***bu arter kc den geip mide kardia ve fundusu ve ozefagusu sular. **en sık LHA den köken alır. bazen PHA ve nadiren de CHA den köken alır. **bu arter çok küçük olduğunda selektif LHA anjio gerekebilir. HEPATIC FALCIFORM ARTERY (HFA) ****HFA middle hepatik arter ta ya da LHA rin terminal branşı olarak doğar.umblikal ven ile birlkte hepatik falsiform ligaman içinden geçer. HFA umbilikus çevresini parsiyel sular internal mammarial ve süperior epigastrik arter ile kominike olur. |
> |
LEFT INFERIOR PHRENİC ARTERY (IPA)
***IPArterler en sık orjin aldığı 2 yer vardır. birincisi ÇT un hemen üstünden veya komşuluğundan aortadan direkt çıkar. ikincisi ise common trunk olarak ÇT dan orjin alır. ***Sol IPA bazen LHA den orjin alır. *** TAKE (tarans arteriyel kemoembolizasyonda ) sırasında sol omuz ağrısı, atelektazi, plevral efüzyona neden olur.IPA nedeni ile sistemik pulmoner şant yolu ile pulmoner embolizma neden olur. LHA kaynaklık IFA nedei ile hemoptizi izlenebilir. |
PANKREATİKODUEDONAL ARTERLER
Pankreas başı ve duedonum vasküler anatomisi komplekstir. pankreatikoduedonal arkad, dorsal pankreatik arter, supraduedonal ya da retroduedonal arter kompleks akıma katkıda bulunur. bu damarları iyi tanımlamak olası pankreatit duodenal ülser ve perforasyon gibi koplikasyonları önlemede önemlidir.
Pankreatikoduedonal arkad, pakreas başı, c loop duedonumu, en az pankreas başı anterior ve en az posteriorunu sular.
Anterior pankreatikoduedonal arkad : anteriosüperior pankreatikoduodenal arter (PDA) trafından oluşturlur ki GDA rin uç 2 dallarından daha küçük olanıdır.
Posterior pankreatikoduedonal arkad: retroduedonal arter trafından oluşturlur (posteriosüperior duedonal arter) ki GDA rin duedonumun arkasındaki 1. branch dalıdır.
Her iki arkad SMAnın dalı olan inferior PDA ile birleşir. posterior arkad daha kranialde yer alır. çoğu olguda her iki arkad SMA ve CHA arasında kolleteral geliştirmiştir. nadirende tek arkad vardır.
Posterior pankreatikoduedonal arter çoğunlukla GDA rin 1. dalıdır. daha az sıklıkla ise RHA, PHA.
Dorsal Pankreatik arter splenik arterin 1. büyük pankreatik brachıdır. |
|
|
CYSTIC ARTERY VE BİLİER PLEKSUS
Sıklıkla sağ hepatik arterden kaynaklanır. ve aksesur ve dublikasyon varyaasyonu %3 tür. diğer orjinleri (aksesur ya da replase) RHA, LHA,CHA,GDA sistik (cystic) arter genellike anterior (peritoneal) ve posterior (nonperitoneal) olarak 2 dala ayrılır.aktrahepatik bilier kanalın sulanmsına katkıda bulunablir. bu damarın belirlenmesi KEMO öncesinde kiyasal kolesisti, iskemi ve radyasyon nekrozunun önlenmesinde önemlidir. cystic arterin tümörü beslemesi ise nadirdir. ektrahepatik bilier ağaçın sulanması cystic arter,PDA,ve RHA den olur. caudat lop ve bilier pleksus sağ ve sol kc arasında kolleteral iletişim sağlar. bilier nekroz relatif olarak vuku bulur nedeni ektrahepatik zengin dolaşıma sahip olmasıdır. |
|
EKSTRA-HEPATİK KOLLETERAL ARTERLEREHCs inferior frenik arterler, omental brachlar, cystic arter, İMA,interkostal, lumbar, SMA nın kolik brachı. Eğer tümör büyük ya da periferal lokalizasyonda ise Ekstrahepatik kollateral arterler (EHCs) sıklıkla tümörü sular. tümörün egzofitik büyümesi, ektrakapsüler invazyonu çevre dokulara organlara invazyonu sonucu bu organlardan damar alarak sulanır. tümörün çapı özellikle 4-6 cm olduğunda ortaya çıkar. 4 cm den küçük tümörde bu oran %3 ün altındadır.6 cm den büyük olduğunda ise bu oran %63 tür. büyük tümörlerde EHCs damarlar mevcut iken küçük çaplı tümörlerde birkaç KEMOE dan sonra reküren tümörlerde ortaya çıkar.periferal hepatik arterin zayıflaması oklüzyonu ÇT nin oklüzyonu da bu duruma katkıda bulunur.yine abdomen cerrahsis predispozan oabilir. KEMOE sonrası peritoneal infarktlar da neden olabilir. bu arterleri saptamada kontrastlı BT yardımcıdır. tümör lokalizasyonu , çevre organlara invazyonu, görülebilir bu bulgular anjiografi ile korele edilmelidir. başarılı KEMOE dan sonra bile yüksek seyreden alfaFP de EHCs araştırılması önerilir. İnferior phrenic arterler: tümör KC rin diafragmatik yüzünde ise direkt adezyonu ile gelişir.İPA özellkle KC rin bare area sı ile contactır. sağ IPA ,hemen daima KC dome si segment 7 sinden ve caudat lop kaynaklı tümörleri sular.bu durumda IPA katetrizasyonu zorunludur. tümör segment 2 ve 3 te ise sol IPA nın sulayacağı akılda tutulmalıdır.. sağ ve sol IPA genellikle ÇT tan ya da direkt aortadan ortak kök olarak çıkar. nadirende ayrı ayrı kok olarak aortadan çıkar.nadiren renal arterden y da LGA ya da hepatik arterden kaynaklanır. IPA ÇT den kaynaklnırsa medial arquat ligaman send. ya da stenozda-oklüzyonda da katetrize etmek zordur. kollateral olarak adrean ve pankreatik arterlerden kolleteral alır. buralardan girilebilir. IPA embolizasyonu sırasında omuz ağrısı göğüs gerginliği şikayetleri olur. geçici plevral efüzyon, atelektazi, pulmoner şant -embolizmi ,hemoptizi, diafragma zayıflaması oluşabilir. internal mammarian arterler:(İMA)subklavian arterin proksimal kesiminden kaynaklanır.İMA muskülofrenik ve süperior epigastrik arteri vererek sonlanır.IPA ile anostomoz oluşturabilir. ***tümör ventral hepatik loklizasyonda ise segment 4 gibi sıklıkla IMA nın frenik brachı ile sıklıkla sulanır. ***tümörsegment 8 loklizasyonda ise sağ muskülofrenik arterle sulanır. **tümör segment 2 veya 3 de ise yine IMA lar ile sulanabilir. **IMA nın KEMOE sırasında kutanöz komplikasyonları ortaya çıkabilir. Cystic arter: RHA rin birinci dalıdır ve safra kesesi komşuluğundaki kc parankimini besleer.tümör safra kesesi lojuna protrüde olursa bu arter tarafından beslenir. hepatik arter patent olsa bile. bazende hepatik arter tekrarlayan kemoe nedeniile tıkalı olursa y ada zayıflarda cystic arterden sulanır. selektif tümörü sulayan damrdan verilirse kemoe güvenli olup kolesistit gelişmez. interkostal ve lumbar arterler:torasik aortanın dorsal kesiminde kaynaklanan 9 çift posterior interkostal arter vardır.bunlar İMAnın anterior interkostal brnchları ile anostomoz yaparlar . alt post interkostal arterler diafragma seviyesinde IPA ile anostomoz yaparlar. **tümör diafragmanın inferiolateral kesiminde ise posterior interkostal arterler tarafından sulanabilir. sıklıkla T10,T9, T11seviyelerdeki interkostal arterler tümörü sular. ****tümör posterioinferior diafragma loklizasyonunda ise subkostal y ada lumbar arterler trafından sulanabilir. |
 |
Omental arterler:gastroepiploik arterlerden ve nadir olaaarak dorsal pankreatik arterlerden kaynaklanır. ve 2 . en sık kollateral damaralrı oluşturur.
gastroepiploik arterlerden akut açı ile küçük dal şeklinde çıkar. bir kaç omental dal sağlıklı insanlarda da bulunur ancak anjiografide tanımlanması zordur. çoğu EHCs suspansor ligamen, ya da KC rin bare areası yoluyla KC re gelir iken omental damarlar omentundan direk adezyon ile gelirler. sirotik hastalardaki omental KC (karaciğer) rin omental yuzeyndeki ekzofitik tümörleri ile ile ilgilidir. sol gastroepiploik arter distal kesiminden splenik arterden kaynaklaır.bundan kaynalı olmental arterler KC rin bare areasındaki tümörlere kolleteraller verir. |
|
Adrenal arterler: 3 tanedir. eğer tümör inferiomedial yerleşimli ise adrenal arterler bu tümörü sulayabilir.
1. superior adrenal arter: IPA dan kaynaklanır.IPA enjeksiyonunda adrenal boyanır yanlışlıkla tümör zannedilmememelidir. 2. middle adrenal arter: ÇT ve renal arterler arasında ki bir düzeyden abdomianl aorta lateral kesiminden kaynaklanırlar. 3.inferior adrenal arter: renal arter süperior kesiminden kaynaklanır. Normal adrenal gland boyanması triangülerdir. |
|
Renal ve Renal Kapsüler arterler: tümör posterior-inferior yerleşimli ise Renal ve Renal Kapsüler arterlerden beslenebilir.
süperior kapsüler arter inferior adrenal arterler ile birlikte renal arterden beraber kaynaklanıp böbreğin süpeioruna doğru tortiyoz seyir gösteririler. perforan kapsüler arterler arquat ve interlobüler arterlerden kaynaklanır ki böbrekle birlikte tümörü sulayabilir.ilerlemiş hepatik tümörlerde tümörü multple arter sular ki bu arterleri ayırd etmek zor olabilir |
|
Gastric arterler: tümör mide iile geniş bir kontakt alanına sahipse gastrik arterler tümörü sulayabilir
LGA: sıklıkla ÇT dan çıkar seyrek olarak da supraçölyak aortadan direkt çıkar. RGA:sıklıkla proper hepatik arter, ve LHA den çıkar nadirende GDA ve CHA den çıkar. Kısa gastrik arterler: splenik arterden çıkar ve gastrik fundusu sular normal mide boyanması genellikle tümör boyanmsına benzer. mide embolizasyonunu önlemek için selektif kateterizasyon gerektirebilir.ancak bazı olgularda başarmak mümkün değildir. |
|
Colic Branches (kolik dallar): tümörün ektrakapsüler infitrasyonu ve egzofitik büyümesi nedeni ile direkt mide kolon gibi obdominal organlarla ilişkidedir
.tümör KC rin sap lobunun inferior lokalizasyonda ise kolonun hepatik fleksurası ile yakınlık gösterir. SMA dalı özellikle sağ ya da middle colic branch tümörü sulayabilir. |
|
|
Ganadal arterler:
testiküler arterler: erkek ovarian arterler : kadın Bu arterler perferal yağ , üreter ve de gonadları sular. genellikle obli k olarak aşağı seyir gösterir. Orjinleri gennelikle abdominal aortanın anteriolateral kesimi L2 vvertebra düzeyi nden çıkar aşağı doğru periton altında inferiolaterale doğru gider ve spoas mojorun üzerinde seyreder. ancak bu arterler L1-L4 düzeyi arasından da çıkabilir. Eğer tümör KC de segment 6 da ise böbrek ve perirenal aralığa invazyon yapmışsa bu damarlar tarafından sulanabilir. |
|
|
Ektrahepatik kollateral arterlerin transkateter yönetimiEHCs lerin KEMOE nu hedef olmayan dalların lokalizasyonuna göre komplikasyonlar gelişebilir.Kutanöz şikayetler:kaşıntı, ertem, nekroz: İMA;interkostal ve lomber arter embolizasyonnda gelşir. GIS nekroz, ülser, perforasyon: gstrik ,omentai , kolik damarlar embolizasyonnda gelşir. spinal branch embolizasyonunda bu damar interkostal ya da lomber kolleteral damarlardan kaynaklanıyorsa parapleji gelişebilir. cystic arter embolizasyonunda : kolesistit omuz aprısı:plevral efüzyon, pulmoner emboli , diafragma zayıflaması IPA embolizasyonunda gelişebilir. ***bu komlikasyonlardan kaçınmak için selektif kateterizasyon da kateteri mümkün olduğunca spesifik bracha ya da neoplazmayı sulayan brancha başarı ile yerleştirilmelidir. ***embolik materyal yavaş bir şekilde reflü olmayacak şekilde verilmelidir. ***KEMOE öncesi coil ya da gelatin sponge partikülleri normal distal brachları oklüde etmek ve korumak için kullanılabilir . ***ağrıyı azalmak için küçük miktarda %1 lik lidocaine KEMOE sırasında intraarteriyel olarak kullanılabilir. |
1. İnterventional Oncology. Principals and Practice. Jean-Francois H. geschwind.Cambridge.2008.
2.Transcatheter embolisation and theraphy. Caasal Ray. 2010.
3.Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma Chung-Mau Lo ve ark.Hepatology. Volume 35, Issue 5, pages 1164–1171, May 2002.
4.T. J. Vogl · T. K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).Percutaneous Tumor Ablation in Medical Radiology.2008. 5. Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma. 2010 Feb;30(1):52-60. Epub 2010 Feb 19.
6. Fokal karaciğer lezyonlarında görüntüleme ve girişimsel işlemler-Prof.Dr.Bülent Acunas.TRD.
7.Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
onse Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
8. Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
9. Vascular and interventional radiology.Karim Valji.2006.
10.http://www.netterimages.com/
