|
HEMODİYALİZ ACCESS (ERİŞİM) :ANJİYOPLASTİ ,STENTLEME, LİZİZ , TROMBEKTOMİ -Drenaj veninde stenozun en sık nedeni neointimal hiperplazidir. -İkinci en sık nedeni ise valf hipertrofisidir. -Santral venöz oklüzyon ya da stenoz genellikle santral venöz kateterizasyona bağlıdır -Ancak trama ya da cerrahiye bağlı olabilir. -Nativ diyaliz fistüründe en sık stenoz yeri juksta anostomatik drenaj venidir. -Diyaliz greftinde ise en sık stenoz yeri venöz anastomoz düzeyidir. -Stenöz ayrıca inflow arter,intra greft,AV anastomoz,autflow veni ve santral venlerde olabilir. # ANJİOPLASTİ VE STENTLEME ENDİKASYONLARI 1.Düşük akım:600 ml/dk az 2.Dinamik ya da statik venöz basıncının artması 3.Artmış üre resirkülasyonu 4.Kolda şişme: santral venöz stenoziz 5.Zayıf tril ve pulsatilite 6.Fistülün zayıf maturasyonu 7.Arterier inflow stenoziz "pullung clots" *Kol ödemi santral venöz stenoz nedeniyledir. *Anjioplasti sonrası elastik recoil 3 ay içinde (>50%) restenoziz nedeniyle stent yerleştirilmesi önerilir. **Periferal venlerde stent yerleştirme işlemi: endikasyonu 3 ay içerisinde ikiden fazla anjiyoplasti gerektirmesi ve yetersizliği olan cerrahi olarak inaccessible lezyonlar ya da cerrahi kontrendikasyon olan hastalarda *Trombektomi oklüde greft ve fistülde mümkün olduğunca erken yapılamalıdır. |
|
|
# KONTRENDİKASYONLAR # 1.Klinik indikatörlerin yokluğu (düşük akım, yüksek venöz basınç). 2.Düzeltilemez şiddetli koagülapati 3.Tromboze fistül ve greftte infeksiyon şüphesi varsa perkütan trombektomi uygulanmamaktadır. 4.Şiddetli iyotlu kontrast ajan alerjisi # EKİPMANLAR # 1.21G micropunctre set,0,018 tel 2.18 g tek duvar 3.0,035 tel 4.0,014 tel:koroner tip anjioplasti balonu içn 5.0,018:low profil anjioplasti balonu 6.4 ya da 5f diagnostif kateter 7.4f şit low profil ya da koroner tip anjioplasti balonu için 8.5-6f şit:periferal anjoplasti, mekanik trombektomi ,periferal stent 9.7f şit :santral anjioplasti ve stentleme # ANJİOPLASTİ BALONU # -5-8 mm çap: periferal venöz stenoziz -10-12 mm ve daha büyük:santral venöz stenoziz -3-6 mm çap:arteial iflow stenoziz , el bileği düzeyinde daha küçük çapta ,kolda daha büyük çapta -10-12 atm basınçlar çoğu stenozu tedavi eder. -Cutting balon rutinde kullanılmaz ancak rezistan stenozlarda gerekebilir. STENT SEÇİMİ -Self ekspanding stent: fleksilibiteleri nedeniyle sıklıkla kullanılır. -Balon ekspandable stent periferal ve eklem bölgelerinde kontrendikedir -Bare (açık) stent tipik olarak kullanılır fakat covered stent büyük rüptürde gerekebilir. -Guiding kateter (5-8f ) tromboasprasyon için kullanılabilir. -Embolektomi kateter -Pulse spray kateter:5 ya da 4f |
|
|
# PROSEDÜR # -Normal access venöz outflow boyunca yapılır. -Antegrade approach-->stenoz için arteriel anostomozdan uzakta -Retrograde approach--> artere yakın anostomozda -Balon çapı angioplasty için komşu =bitişik normal damar ya da greftten 1 mm daha büyük olmalıdır ***Arter girişinin darlığı: çökmüş, zayıf trill alınır ve greft veya çıkış veninde düzleşme ya da kollaps görülür. ***Santral venöz stenozunda ekstremitede ödem ve şişlik yanı sıra göğüs duvarında kollateralller görülür . ***Trombektomiden sonra aretriel emboli nedeniyle periferal nabızlar değerlendirilmelidir. ***El iskemi yönünden değerlendirilmeli eğer çalma sendromu varsa venöz outflow darlığının tedavisi çalmayı artıracaktır. # Arterial/Venous Access (erişim ) # ***Özellikle birden fazla erişim, tromboze greft tedavisi için ve arter anastomoz yakınında ek darlığı olan durumlarda yanı sıra fistül ve aynı zamanda farklı alanlarda bulunan birden fazla darlıkları varsa gerekli olabilir ***Venöz stenozda önkol fistülleri için dirsek düzeyinden brakial artere micro puncture set ile girilebilir. ***Loop greft olan hastalarda greftin apeksine dik erişimle ilave giriş olmadan girilebilir. ***Bilek düzeyindeki radiocephalic fistüllerde dirsek ya da antekübital fossadan tek retrograt erişim sağlanır. ***Brakial arter erişimi: olgunlaşmayan diyaliz fistüllerinde,non-palpabl, görünür olmayan, ya da küçücük fistül boyutu olan hastaların değerlendirilmesi için gerekli olabilir. Arterial stenoz: *Besleyici arter ve arteriyel anostomoz ilgili yere direk enjeksiyon yapılarak gösterilir. *İnjeksiyon sırasında greftin ortasına direk manüel kompresyon yapılır *Arterier stenoz için gerekirse common femoral ve brakial arteryel puncture yapılır. *Lezyona sıklıkla greft üzerinden erişilebilir. İntra gerft stenoz: -Nadirdir ancak anjioplastiye iyi cevap verir -Balon çapı sıklıkla 6mm seçilir. -Bununla birlikte tapered balonlar (4 ila 6) veya 4 ila 7 -Çoğu olguda balon çapı greften 1mm büyüktür. Ancak greft dejenere ise büyük balon asla seçilmemelidir ki greft rüptüre olmasın. Santral venöz stenöziz: -Sıklıkla diyaliz kateterlerine sekonderdir. -Tromboze greft varsa büyük olasılıkla suçlu venoz anostomozdur. -Omuza yakın ve santral venler için 10-12 mm veya daha büyük balon gerekebilir. -Santral ven stenozunda anjiyoplasti önerilir ancak stent yerleştirilme endikasyonu sadece elastik lezyonlarda,3 ay içinde-stenozun tekrar etmesinde ya da oklüde damarlarda . -Oversize çaplı stentler dikkatli seçilmelidirki migrasyon olmasın. -Stent internal jugüler ya da kontrolateral innominate venleri çaprazlamamalı ki gelecekteki diyaliz kateteri nin girişini kapatmasın. ** Mikroponksiyon setinin iç çapı (3F) seçilirse, erişim bölgesinde tromboz, hematom, ya da komplikasyonlar en aza indirilir ve psödoanevrizma gelişme riski azaltılır. |
|
Fistulography ***Tüm erişim girişi için arter anastomoz, greft (varsa), çıkış ven (ler), ve merkezi damarlar değerlendirilir. *İyotlu kontrast maddelere alerji varsa karbondioksit gazı kullanılabilir ancak anostomozun yukarısında brakial artere yerleştirilmiş retrograt kateter ya da mikrokateter ile anjiogram yapılıyorsa reflü nedeniyle oluşabilecek stroktan kaçınılmaya çalışılmalıdır. *Anostomoz düzeyi birkaç planda görüntülenmelidir MEDİKASYON *Analjezi ve sedasyon hasta konforu için gerekir. *Pıhtılaşmış greft ve fistül tedavisinde,anjiyoplasti ve stent işlemi için tipik heparin dozu 3000-5000 ünit İV *Nitrogliserin: Arteriyel ya da venöz spazm tedavisi için gerektiğinde kullanılır.Tipik doz 100 mikro gram intravenöz / intra-arteriyel verilir. ***Trombolitik (tPA, ürokinaz, vb.): - Mekanik trombektomi cihazları ile tek başına veya birlikte kullanılabilir. - tPA tipik doz 2 ve 20 mg arasında değişmektedir. -1 mg tPA, 100.000 units Urokinase a yaklaşık olarak eşdeğerdir. ***Enfekte trombüs şüphesinde second-generation cephalosporin kullanılır. LEZYON DEĞERLENDİRİLMESİ ***Kalsifikasyon nadirdir ancak bazen intragreft lezyonlarda da görülebilir. ***Lezyon recoil gösterebilir ve sadece yüksek basınçlı balon anioplastiye cevap alınabilir. Stenoz (Location) lokalizasyonları - Çoğu venous (85%) - 10–15% arterial Balon ya da stent seçimi ***Oversized balon genellikle normal damar çapından (arter darlıklar içinde ) % 10-15 büyük ,% 20-30 oranında (ya da en azından 1 mm büyük veya daha fazla venöz darlıklar için seçilmelidir. ***Önkol ve dirsek düzeyinde 6 mm lik balon başlangıç aşamasında kulanılabilir. ***Arteriyel inflow lezyonları tedavi ederken özellikle bilek düzeyindeki radyal arter gibi küçük kalibreli damarlarda küçük profillli (koroner tip) 0,014 guidewire ile çalışan balon kullanılabilir. **Rezistan lezyonlarda multiple prolonge inflationlar (5 dk) kullanışlıdır.Başlangıç dilatasyonlarına cevap yoksa inflasyonlar damar açılıncaya kadar tekrar edilmesi gerekebilir. *Cutting balon ekstrem rezistan stenozlarda kullanılır hemen ardından balon anjioplasti tekrarlanır. *Cover stent psoudoanevrizma tedavisinde kullanışlıdır. ***Tipik olarak, kendi kendine genişleyen (self-expanding) stentler esneklik nedeniyle kullanılır. *** Balloon-expandable stentler periferal venlerde ve eklemler düzeyinde kullanılmamalıdır ancak torax ve abdomende kullanışlıdır. Lesion geçilmesi * Zor lezyonlar veya tıkanıklıklar, açılı kateterler (örneğin, Berenstein,vertebral kateter ) ve / veya yönetilebilir hidrofilik kılavuz teller (Glidewire, Roadrunner,terimo vb.) yararlı olur. *Eğer yine de geçilemezse maniplasyon kateteri ya da ekstrensek kompresyon ile geçilmeye çalışılmalıdır. Balloon ***Yüksek basınç uyumlu olmayan balon "0.035 kılavuz teller üzerinden yaygın olarak kullanılmaktadır. * 20 atm basınçla balonun "wais"tini almak venöz stenotik lezyonlar için alışılmadık bir durum değildir. *Çoğu anjioplasti balonu patlama basıncında şişirilebilir. *Tipik balon şişirme süresi 1 ila 3 dakikaya kadar değişmektedir. Uzun süreli balon merkezi ya da elastik darlılar için 3-5 dakikan daha fazla şişirilir . *Yüksek basınçlı balon ile "wais"i alınamayan stenozlarda veya yüksek basınçlı balon kullanıldığında barotravma şüphesi varlığında cutting balon kullanılabilir. Stent: *Stentler, dayanıklı darlıklara konulmamalıdır. *Stentler elastik stenozda, rüptürde, periferal anjioplasti yetersizliğinde yerleştirilebilir. *Central venous stenosdaki başarısız anjioplastilerde stentleme yapılmalıdır. |
|
|
Pıhtılaşmış greft ya da fistül tedavisi *Mekanik Yöntemler -Greft ya da fistüle erişim direk venöz çıkışa doğrudur. *Pull-back venogram santrale uzanan trombüsleri göstermek ve de santral venöz stenozları değerlendirmek için yapılır. Tromboze diyaliz greftleri: Çoğu olguda suçlü venöz uçtaki progresiv stenozdur. -Taze trombüs 3 günden az olan trombüstür. -Proksimal arteriel giriş greftin gövdesi ve venöz çıkış incelenmelidir . -Eğer farmokolojik tedavi önerilmiyorsa mekanik trombektomi yapılabilir. -Farmokolojik tedavi için mutlak kontrendikasyonlar: 1. 2 ay içersinde serebra vaskuler olay /hastalık/(tümör ,recent strok ,trama ,cerrahi) 2.Aktif gastrointestinal kanama. Relative kontrendikasyonlar: 1.2 hafta içersinde majör cerrahi ya da organ biyopsi 2.Son zamanlarda geçirilmiş ciddi travma , 3.Önceden var olan düzeltilemez koagülasyon defekti 4.Kontrol edilemeyen hipertansiyon 5.Hamileleik ve pospartum *Diyaliz greft infesiyonu kontrendikasyonyondur. Bulguları kızarıklık gerginlik ateş sıcaklık kronik renal yetmezlikte belirgin olmayabilir. -Greftle çevresindeki sıvı koleksiyonu iğneyle aspre edilmeliir ve gram boyamaya gönderilmelidir. Pulmoner hipertansiyon ve akciğer hastalığı olmayan hastalarda greft declotting sırasında küçük pulmoner emboli tolere ediliir *** Sağdan sola kardiak şanta her tip lizis prosedürü kontrendendekidir Farmokolojik tromboliz: -Pulsespray pharmacomechanicalthrombolysis (pspmt) için kenarlarında çok delik bulunan kateter kulanılır. -Preft trombolizisinde crossed kateter tekniği kullanılır. -Tek duvar iğne 18 g ya da mikropuncture iğnesi greft accessi için kullanılır. -Birinci puncture venöz anostomoza doğru yapılır. -Greftin pankçırı bazen zor olabilir çünkü tekrarlayan diyaliz iğneleri ile sıkar dokusu oluşmuştur. -Diyaliz gerftinin içine iğnenin girişi rezistanzın azalması duyusuyla anlaşılır eğer skar gelişmişse bu duyu azalmıştır. -Eğer trombozo greftin içine girilmişse az ya da hiç kan gelmez. -Greftin içine iğne girdiğinde kılavuz tel kolayca itilir. -Nadiren intraluminel olmadıkça tel kolayca gidebilir. -İğneden kontrast verilerek bu durum kontrol edilebilir. -İğne tel üzerinden 5f dilatatör ile değiştirilmelidir. -Tel venoz anostomoz düzeyi ve venoz outflow un ötesine ilerletilir. -Açılı tel(terimo) zor anostomozları geçmede kullanışlıdır. -Eğer tel ve kateter venoz çıkış içinde manüple edilemiyorsa prosedür sonlandırılır.Tromboliz yapmaya çalışırken geçilmez venoz optrüksüyon yeniden kanamaya yol açar. -Bu durumda cerahi trombektomi ve revizyona refere edilir. -Katetrden küçük miktarda kontrast madde verilerek venöz sonda trombusün identifiye edildiği yere kadar kateter geri çekilir -Greft içine kateterin delikleri uygun uzunlukta yerleştirilir. -İğne venöz uctan kısa uzaklıkta arteriyel uca doğru yönlendirilerek yerleştirilir.Kateterin end hol ü arteriyel anastomoz ötesine yerleştirrilir. -Arteriyel uçta kateter ve tel nazikçe hareket ettirilmelidir. Çünkü güçlü ve kuvvetli hareket ettirilmesi veya kontrastın sert verilmesi pıhtının arteriyel ekimine neden olur. Enzimatik tromboliziz: -perferal arter ve venler için kabaca fibrinolitik ajan dozları yandaki resimde verilmiştir. Başarılı bir işlemde. -Greft ya da fistülde trilin alınması. -Başarılı bir anjiyoplastide balonun "waist"inin alınması belin komple silinmesi ve -Buna ek olarak, daha önce anormal klinik bulguların normale dönmesidir. |
|
|
KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİ **Akımı sınırlamıyorsa diseksiyonlarda genellikle tedavi gerekmez. **Akımı sınırlayıcı diseksiyon uzamış balon şişirme ile tedavi edilebilir. Başarısız olursa stent yerleştirilebilir. **Venöz rüptür genellikle büyük balon seçimi nedeniyle %5 vakada meydana gelmektedir.Tedavi uzun süreli balon enflasyonu ya da manuel sıkıştırma ile rüptür alanı üzerinden yapılabilir. ** Bare (açık) stentler ve- veya covered stentler prolonged balloon inflation başarısızlığında kullanılabilir. **Arteriyel emboli greft ve fistül trombektomi işlemleri sırasında ortaya çıkabilir **Semptomatik emboli: thromboaspiration, fogarty tarafından, mekanik trombektomi, tromboliz, "backbleeding" tekniği ya da diğer önlemlerin başarısızlığında ameliyat ile tedavi edilmelidir. **Asemtematik emboli basit tekniklerle tedavi edilemezse bırakılabilir. **Fokal tromboz: genellikle diseksiyon, rüptür veya uzun süreli balon şişirme (tipik olarak daha fazla 3- 5 dk), özellikle antikoagülanlar kullanılmamasının sonucudur.Tedavisi lytics, thromboaspiration ve mekanik trombektomi ile yapılır. |
KAYNAKLAR:
1.Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2010.
2.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
3.Vascular and interventional radiology.Karim Valji.2006.
