 | # Akut Alt Ekstremite İskemisi (Acute Lower Limb Ischemia ) # -Çoğu olguda ani başlayan ağrı ,kladikasyon ve bacağın renk değişimi görülür. -Akut alt ekstremite iskemisinin olumsuz yönleri: 1.Akımın yavaşlaması bacağı ilerici tromboza ve doku nekrozuna hatta amputasyona götürebilir. 2.Akut cerrahi embolektomi 10–20% mortalite ile birliktedir. 3.Ölüm genellikle akut miyokard infarktüsüyledir. -Bu durumun olumlu özellikleri şunlardır: 1.Tıkayıcı pıhtı genellikle tazedir. 2.Kollateral akım dokuyu birkaç saat koruyabilir. 3.İdeal tedavi için trombolizis uygundur (liziz ya da mekanik aletlerle) 4.Uzun süreli oklüzyonlar arter için tedavi anjioplasti stentleme ya da bypass cerrahisidir. 5.Lizisin ardından hasta ertesi gün taburcu edilebilir. |
 | # Akut Alt Ekstremi İskemisinde Tanı # Klinik: -Belirtileri: Ani amansız başlangıçlı, ayak ağrısı, soğukluk, uyuşma, anestezi ve hatta paraliziye ilerleyebilir. Bu belirtiler genelde son 24 saat içinde olacak, ancak birkaç gün önce geçirilmiş olabilir -İşaretler: Ayakta,solukluk,soğukluk,nabız yokluğu,kapiller dolum,sabit cilt beneklenme, bül ve nekroza ilerleyebilir. -Patofizyoloji: kollateral akım doku beslenmesi için yetersizdir. -İskeminin klinik kategorileri: 1.Canlı 2.Tehtid altında 3.Irreversible Laboratuvar: • Biyokimya,koagülasyon testleri (INR, aPTT, trombosit, fibrinojen), CBC. • Transfüzyon ihtiyacı için kan #Tromboliz endikasyonları # - Semptomatik akut arter tıkanıklığı (<10-14 gün) # Tromboliz için kontrendikasyon # Göreceli : -Hemorajik diyabetik retinopati -Gastrointestinal kan kaybı - -Yeni abdominal cerrahi (1 ay) -Son zamanlarda nörolojik cerrahi ya da inme (6 ay) Mutlak kontrendikasyonlar: - Cansız ekstremite (Non-viable extremity) - Aktif kanama # Trombolitik İnfüzyon için Hasta Hazırlanması ve İzlenmesi # -Foley kateteri -Yeterli venöz erişim -Morfin ağrı için IV -Tam kan sayımı, elektrolitler, kreatinine her sabah bakılır. -Fibrinojen her sabah -Fibrinojen 150 mcg / dL 'nin altında düşünce litik doz azaltmalıdır. -Occult Kanama: 1.Sistolik <100 ise dikkatli olunmalıdır. 2.Günlük Htc %3'ün altına düşmesi yaygındır ancak %6 dan fazla düşerse önemlidir. 4.Karın ve retroperitoneal kanama şüpheli varsa abdomen ve pelvis BT. |
| # Procedure # -İskeminin kötüleşmesini engellemek pıhtının yayılmasını ve uzantısını engelemek için hasta heparinize edilir. -Pıhtının yayılması önemli ölçüde kompartman sendromu riskini artırır. -Kontralateral femoral arterden erişilir. -İntraducer şit etkilenen bacağın CFA düzeyinde bırakılır. -Oklüzyonlar tellerle kolay çaprazlanabilir olmalıdır. -Oklüzyonların nonhidrofilik tellerle geçilebilir olması klinik ile konfirme edilerek trombüsün tazeliğini gösterir. -Taze pıhtı derhal trombolizis ya da trombektomi cihazlarıyla temizlenmelidir. -İnfüzyon "multi-side hole" kateter ile tromboze sekmenti çaprazlayarak yerleştirilerek yapılır (trombüsün içine gömülür). Düşük dozla tedavi: -Urokinase (UK) = 50,000–60,000 units/h -Tenecteplase (TNK) = 0.2 mg/h -Alteplase (tPA) = 0.5 mg/h -Reteplase (rPA) = 0.20–0.24 mg/h -Liziz başlayınca heparin belirgin azaltılır. # MEDİKASYON # -A.morganın kitabında (1) şitten bile olsa sistemik heparinizasyon tPA infüzyonu sırasında verilmiyor. -TNK veya RPA infüzyonunda şitten 150 ünite / saat heparin verilir. -Antibiyotikler, özellikle cerrahi greft materyali ponksiyonunda verilir. -Spazm çözücü için: Nitrogliserin, Diltiazem. |
| #Komplikasyonlar ve tedavisi# *Erişim alanında kanama: -Kılıf boyutunu artırın. -Heparin % 50 oranında azaltılır. *Nefrotoksisite: -İdrar çıkışı <300 ml 8 saatte *Sistemik Revaskülarizasyon Sendromu: -Ölü kas ve diğer dokulara sistemik yanıttır. -Hipotansiyon, -Hiperkalemi, laktik asidoz nedeniyle: aritmiler -Myoglobinüri: nedeniyle nefrotoksisite -Erişkin respiratuar distres sendromu (ARDS): embolizasyonu nedeniyle -İskemik dokulardan serbest bırakılan procoagulantların nedeniyle dissemine intravasküler koagülopati (DIC) *Yerel revaskülarizasyon sonrası gelişen komplikasyon olan kompartman sendromu -Kompartmanda şişlik, hassasiyet, -Dorsal veya plantar fleksiyonun kötüleşmesi. -Tedavisi cerrahi fasiyotomidir. |
 | Klinik Kategoriler Anjiyografik Desenleri Tedaviler: -Uygun hasta seçimi ve kategorizasyon için : Belirtiler Fiziksel bulgular Pedal Doppler sinyali Anjiyografik desenlere bakılarak yapılır. Yandaki şekilde kategorizasyon verilmiştir. *Canlı dokuda ağrı sadece ayaktadır. Ayak ve baldırda olması daha anlamlıdır. *Soğukluk ve solukluk belirtileri varsa daha ilerlemiştir. -Heparinizasyon ekstremite görünümünü iyileştirir, belirtileri azaltır ve pıhtının daha fazla yayılmasını önleyerek iskeminin kötüleşmesi engeller. Doppler: -Pedal damarlarda doppler sinyali yokluğu ve kollateral akımlar görülebilir. Anjiyografik Bulgular : • İlgili arter segmentinin oklüzyonu • Kollateral damarlar patent, ancak, büyük çok sayıda ve tortiyozdur. • Çok-damar, çok seviyeli oklüzyonlar; - SFA ve popliteal arterler tıkanıklığında profunda femoral arter ile genukulat arterlerden kaynaklanan kollateraller aracılığıyla majör distal trifikasyon arteleri rekonstrükte olurlar. -Common ve eksternal iliak arterlerin tıkanıklığı ya da tek taraflı aortobifemoral arterlerin tıkanıklığında kollateraller lumbar ve internal ilak arterlerin vasıtasıyla commom femoral artere rekontrükte olurlar. **** Tromboliz ile pıhtısı temizleme tedavileri, acil cerrahiye alternatiftir. Birçok rapor daha düşük mortalite ve amputasyon oranları belgelendirilmiştir.Tromboliz için ancak girişimsel beceri ve deneyim şarttır. |
| # KOMPLİKASYONLARA KARŞI ÖNLEMLER # -Heparinizasyon (sensorimotor bozukluk, şiddetine bağlı olarak başlangıç ve idame dozları) * Bolus:3000-5000 ünite * aPTT:80-100 sn'ye ulaşmak için çalışılır. * Lizis öncesi: Idame dozu ~ 1,000 u / sa I.V. aPTT 80-100 sn arasında tutmak için verilir. --Iskemi derecesine bağlıdır. --Eğer sadece hypesthesia a PTT 60 sn yeterlidir. *Urokinase ile birlikte a PTT of 60–80 sn kabul edilebilir. *Genellikle tPA infüzyonları sırasında heparin kullanılmaz. *Aynı anda RPA veya TNK infüzyonu ile beraber şitten 150 Unite / saat heparin verilebilir. Blaisdellâ yaptığı akut iskemik bacaklarla ilgili çalışmalarında 3330 acil cerrahi tedavi sonuçları: % 27 mortalite ve % 14 amputasyon gösterdiği bulunmuştur. Aynı tip tıkanmaların kontinu infüzyonla tedavisinde tromboliz sonuçları : % 2'lik bir mortalite ve amputasyon oranını % 5 olarak vermiştir (1). Derin / Irreversible = kötü sonuçlar, daha yüksek bir risk, ama lizis aşağıdaki durumlarda iyi bir terapötik alternatif olabilir: -İki segment oklüzyonu var ve trifurkasyon damarları patent değil. -Anestezi + / - Paraysis -Düşük başarı oranı ve yüksek morbidite. |
KAYNAKLAR:
1.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
2.Kessel D, Berridge D, Roberston I. Infusion techniques for peripheral arterial thrombolysis.
Cochrane Database Syst Rev 2004.
3.Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2010.
4.4. Rutherford RB, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997; 26(3): 517–538.
