 |
CT: BENİGN VE MALİGN AYIRIMI
Tanım: Eski adı ‘coin lezyon’ olan soliter pulmoner nodül akciğer parenkimi içerisinde 3 cm’den küçük, tek, yuvarlak veya oval görünümlü, grafide lokal dansite veya opasite artışı ile kendini gösteren lezyonlara verilen addır . Lezyon 3 cm’den büyük ise kitle olarak tanımlanır ve bu lezyonların malignite olasılığı yüksektir. KALSİFİKASYON: -Diffüz, santral, laminalı, popkorn (patlamış mısır) tiplerinde görülen kalsifikasyonlar benign nodülün özellikleridir. -Daha çok granülomatoz hastalık ve hamartomlarda görülür. -İstisna olarak diffüz kalsifikasyon paterni osteosarkom veya kondrosarkoma olan hastalarda görülebilir. Santral ve patlamış mısır paterni GI-tümörlerinde , daha önce kemoterapi alan hastalarda görülebilir. |
 |
Ekzantrik (santral olmayan), çok sayıda noktasal kalsifikasyon içeren nodüller malign karekter gösterir.
|
 |
BOYUT:
Kalsifikasyonların şekli ne olursa olsun 2 cm den büyük nodüllerde malignite olasılığı yüksektir. Büyüme hızı: Eski grafilerle kıyaslamada 2 yıl içinde hacim değişikliği göstermeyen tek nodüllerde istisnalar rapor edilmiş olmakla birlikte benign kabul edilir. Eğer 2 yıl önceki grafisi yoksa hastanın yaşı ve nodülün özellikleri önemlidir. Hasta 30 yaşının üzerinde ve nodül malign karekter gösteriyorsa ileri tetkik ve histopatolojik tanı gerekir. Tek AC nodüllerinde PA AC grafisinden sonra BT sıklıkla gereklidir. |
  |
ŞEKİL VE KONTUR ÖZELLİĞİ
Corona radiata sign (bulgusu) - yüksek olasılıkla malignancy ile ilişkilidir. Lobulated or scalloped margins - orta olasılık (intermediate probability) Düz kontur (Smooth margins) - daha çok benign nodülün özelliğidir ancak metastatic nodüllerde de görülür. 2 cm den küçük, yuvarlak, düzgün ve keskin kenarlı, satellit lezyonu olan,kavitasyonu olmayan nodüller benign karekter gösteren nodüllerin özelliğidir. Solid ve ground-glass (buzlu cam) component: Buzlu cam komponenti içeren nodüller malign olma olasılığı daha fazladır. *Buzlu cam komponenti ile solid lezyonların: % 63 malignite olma olasılığı vardır. *Nonsolid - sadece buzlu cam lezyonlarda:% 18'lik bir malignite oranı vardır. *Sadece solid lezyonun malign olma olasılığı sadece % 7 dir. PET-CT: Benign ve malign ayırımı *PET-CT soliter nodüllerin değerlendirilmesinde giderek daha önemli bir rol oynamaya başlamıştır. *Adenokarsinomu olan bir hastada PET yalancı negatif bulgu verir. 1. PET, yüksek duyarlı % 95 iken , % 81den az özgüllüğü vardır. 2. PET granülomatöz hastalıkta, aktif infeksiyon veya inflamatuvar olaylarda da (tüberküloz, histoplazmoz, sarkoidozis, vb.) yalancı pozitiflik gösterir. 3. PET genellikle 10 mm de küçük nodüllerde ve düşük gradeli bronkoalveoler karsinom ve karsinoid tümörlerde, kontrol edilemeyen hiperglisemide yalancı negatif bulgu verir. |
 |
LOKAL PNOMONİ VEYA AC İNFARKTI:
*Nodüler lezyon görüntüsü verebilir. *Tedaviden 1-2 hafta sonra boyutu küçülür. AVM (AV malformasyon) Subplevral yuvarlak ya da salkım şeklindedir. Kontrast sonrası belirgin yoğunluk artımı gösterir. |
| "Round" ATELEKTAZİ Subplevral yerleşimli, plevral kalınlaşma ile birlikte olan ve plevra ile ilişkili lezyonlardır. Asbeastoziste sık görülür. |
| MANTAR TOPUGörünümü tipiktir. Bir kavite içerisinde etrafında hava bulunan ve hasta pozisyonu ile yer değiştirebilen yoğunluk artımı şeklinde görülür. |
| MUKUS PLAĞI Çoğunlukla tübüler olmakla birlikte bazen yuvarlak oval tek lezyon şeklinde görülebilir. |
| PULMONER EMBOLİ Çoğunlukla tabanı plevrada tepesi hilusa doğru üçgen şeklinde tipik bir görüntü vermekle birlikte bazen nodüler lezyon şeklinde olabilir. Septik embolide veya aseptik infarktta kavitasyon görülebilir. |
| HAMARTOM Patlamış mısır örneği kalsifikasyonlar ve BT, YRBT de nodül içinde yağ varlığının saptanması ile tanı koydurucudur. FİBROZİS: KOAH lı hastalarda fibrozis kitleyi taklit edebilir. Ayırıcı tanıda lezyonun dansitesi, iç yapısı, çevredeki kronik değişiklikler yardımcı olabilir ancak kuşku halinde İİAB gerekir. |
| GENEL 1. YRBT lezyonun kenar özelliğini daha iyi belirler 2. Spiküler kenarlı nodüllerin % 90 nı malign, 3. Düzgün kenarlı nodüllerin % 70 i benigndir. 4. Kavitasyon ve hava bronkogramı daha çok malign lezyonlarda saptanır. 5. Malign kavitelerin duvarları kalın olup iç kenarı düzensiz, ve ondüle görünümdedir. 6. Büyük nodüle eşlik eden küşük nodüller (satellit nodül) genellikle granülamatoz hastalıkta saptanan bulgu olamakla birlikte nadiren karsinomlarda da görülür. 7. Takip: Başlangıçta 3-4 defa 3 aylık, sonra 3-4 defa 6 aylık ve daha sonra yıllık aralıklarla radyografik takip (4). |
|
ÇOK SAYIDA NODÜLLER:
*Çok sayıda nodül varlığında ilk olarak metastas düşünülmelidir. *Kist hidatik çok sayıda nodüle neden olabiklir. *Biyopsi: -BT de spesifik tanıya gidilemeyen ve kalsifikasyon içermeyen nodüllerde biyopsi gereklidir. |
 |
Soliter pulmoner nodül yönetiminde girişimsel yöntemler:
Bronkoskopi: Özellikle merkezi yerleşimli ve büyük lezyonlarda bronkoskopinin tanı oranı artmaktadır. Bronkoskopi sırasında lavaj, fırçalama, transbronşiyal biyopsi ile lezyonlardan tanı için örnekler alınmaktadır. Çapı 2 cm’den küçük olan periferik nodüllerde bronkoskopinin tanısal değeri %35 olarak bildirilmiştir. Transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi. Not: Bu konuyu girişimsel radyoloji segmesini tıklayarak "AC kitlelerinde perkütan biyopsi" adlı konu başlığında daha ayrıntılı okuyabilirsiniz Periferik nodüllerde tercih edilmektedir. Çapı 2 cm’den küçük SPN’de bronkoskopiden daha yüksek tanı değerine sahip olduğu gösterilmiştir. Hücreden çok dokunun alındığı tru-cut biyopsi ile sonuçlar daha başarılıdır. Genelde skopi veya BT eşliğinde işlem yapılmaktadır. Tek akciğeri olanlarda işlem kontrendikedir. Diğer rölatif kontrendikasyonları, pulmoner hipertansiyon, koagülopati, kanama diatezi, ciddi KOAH, damarsal malformasyonlardır. En sık komplikasyonu olan pnömotoraks, Hemoraji, hemoptizi hava embolisi , tümör hücre implantasyonu %0.05 oranında olabilir. Cerrahi girişimler: Yüksek malignite olasılığı olan nodüllerde ve PET pozitif olanlarda cerrahi rezeksiyon endikasyonu bulunmaktadır. Soliter pulmoner nodüllerde video yardımlı göğüs cerrahisi (VATS - video-assisted thoracic surgery) veya torakotomi yöntemi kullanılmaktadır. Plevraya yakın olanlarda VATS tercih edilmektedir. |
 |
Fleischner Society nin pulmoner nodüller için Önerileri
|
KAYNAKLAR:
1. Solunum Sistemi Radyolojisi. Prof. Dr. Emine Osma.2. baskı. 2004.
2.CT Screening for Lung Cancer Frequency and Significance of Part-Solid and Nonsolid Nodules Claudia I. Henschke et al.AJR 2002; 178:1053-1057.
3. www.radiologyassistant.nl/en
4. SOLİTER PULMONER NODÜLLÜ HASTAYA YAKLAŞIM. Doç. Dr. Onur GENÇ.
5. Soliter pulmoner nodüle yaklaşım. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi.
Zafer Kartaloğlu. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul. 2008.
6. Solitary Pulmonary Nodules:Detection, Characterization, and
