HAZIRLIK AŞAMASINDA
Devamını Oku
İNTRAKRANİAL TÜMÖRLER-Hazırlık Aşamasında
|
Kabaca MSS tümörlerinin üçte biri metastatik lezyonlardan, üçte biri glial tümörlerden ve diğer üçte biri nonglial tümörlerden oluşur.
|
|
ERİŞKİN İNTRAKRANİAL TÜMÖRLERİN YERLEŞİMİ
|
|
PEDİATRİK YAŞ GRUBU İNTRAKRANİAL TÜMÖRLERİN YERLEŞİMİ
|
|
A: NOROEPİTELYAL DOKU TÜMÖRLERİNİN HİSTOLOJİK SINIFLAMASI WHO-2000
|
|
NOROEPİTELYAL DOKU TÜMÖRLERİNİN HİSTOLOJİK SINIFLAMASI WHO-2000
|
| -------RESMİN OLDUĞU YER--------- |
1. BENİGN VE MALİNG TÜMÖR AYIRIMINDA KONVANSİYONEL BULGULAR
|
| -------RESMİN OLDUĞU YER---------- |
TÜMÖRAL KANAMA LEHİNE MR BULGULARI :
|
| -------RESMİN OLDUĞU YER---------- |
İNTRAKRANİAL KİTLE DEĞERLENDİRİLMESİNDE İLERİ MR YÖNTEMLERİ
***MRS (MR Spektroskopi), FDG-PET e göre daha etkin yontemdir. MRG ye ek olarak MRS yapıldığında tanının doğruluğu %70 e çıkar. ***Yüksek Cho düzeyleri noroepitelyal beyin tm nın proliferatif aktivitesini gösteren en iyi belirteç olup tm yoğunluğu ile pozitif ilişki gösterir. Genelde yüksek Cho ve düşük NAA değerleri yüksek evreli tm rün göstergesidir. Yüksek evreli tm de en iyi ölçüt NAA/Cho oranında azalmadır. Tm varlığını %90 oranında gösterir. Düşük NAA/Cho oranı ile laktat ve lipit piklerinin izlenmesi malign tm ler için tipik iken İyi huylu tm de : bu orandaki azalma daha sınırlı kalmakta laktat ve lipit pikleri izlenmememektedir. Oksijensiz solunumun göstergesi olan laktat ve nekroz varlığının göstergesi olan lipit pikleri iskemik lezyonlarda artabilir. Ancak iskemik lezyonlarda diğer asal piklarde (NAA,Cho,Cr) belirgin azalma olurken tm ral olaylarda mutlaka Cho pikinde bir artış olacaktır. Kanama olsun ya da olmasın Cho pikindeki bu artış tm için tipik olup ayırıcı tanı sağlar |
PERİFERİK VASKÜLER CT ANATOMİ-Hazırlık aşamasında
KAYNAKLAR:
1.http://en.wikipedia.org
2.www.bartleby.com
3.Kliniğe Yönelik Anatomi.Keith L. Moore. Çeviri editörü:Prof. Dr. Kayıhan Şahinoğlu.2007
ABDOMİNAL APSELERDE PERKÜTAN TEDAVİ-hazırlık aşamasında
PERKÜTAN ABDOMİNAL APSE DRENAJI
ENDİKASYONLAR
- Sıvı koleksiyonu
- Radyolojik Görüntüleme
-Semptomlar
--Halsizlik, ateş, kilo kaybı
--İmmünsüprese ise (-)
-Tanısal aspirasyon
KONTRENDİKASYONLAR
- Duruma göre yok (cerrahi seçeneğe bağlı)
- Koagülopati
- INR > 1.5, PT > 15, TrombositopeniHASTA HAZIRLIĞI
-Koagülopati, elektrolit imbalansı varsa düzelt
-Kan kültürü,antibiyotik
-Profilaktik antibiyotik (gentamisin, ampisilin, metronidazol)
TEKNİK HAZIRLIK
-Lokal anestezi
-Sedasyon
-İğne
-Kılavuz tel
-Drenaj kateteri
--Kateter Tipleri
---Sump (12-14 Fr)
---Tek lümenli
---16-28 Fr (visköz içerik, toraks)
---Kilitli sistemler
-Steril set (Kültür için)
TEKNİK
Kılavuz Görüntüleme Yöntemleri:
US
-Lokalizasyon
-Uygulayıcı
-Boyut
-Pratik
Gerçek zamanlı, mobil
Üst abdomen, pelvis
Yüzeyel
Floroskopi +/-
BT
-Tanı anında BT ile drenaj
-Retroperiton, iliopsoas, derin, küçük, US’da görünmeyen
koleksiyonlarda kullanılır.
-Hava
-Çevresel kontrast
-Koleksiyon sınırları
-Eşlik eden lezyonlar
-Barsak ilişkisi-kontrast
-Ek apse
Tanısal Sıvı Aspirasyonu (US/BT):
-Kolonu geçme
**20 G iğne (Gerekirse tandem 18 G, 1-2 mL salin)
**Örnek hemen mikrobiyolojiye
**Kateter (Gram boyama?)
-Gram boyama
**Bakteri (+) lökosit (+): Abse
**Bakteri (+) lökosit (-) : Kolon içeriği / immünsüprese
**Bakteri (-) lökosit (+) : Steril abse
-Drenaj İşlemi
-US/BT ile saptandığı anda drenaj (uygun erişim yolu seçimi)
-Seldinger Tekniği
**18 G kılıflı iğne-0.038” tel / 22 G ince iğne-0.018” tel
**Dilatasyon
**Sert tel
**Kateter şeklini almalı (yan delikler)
**Skopi (?)
Trokar Tekniği -Kılavuz iğne (tandem) -Keskin mandrenli kateter -Diseksiyon (forseps) -Boşluk hissi ve kateter aspirasyonu -Trokarı çıkar-kateteri it Kateter Yerinde İçeriğin aspirasyonu -Kapalı sistem-3’lü musluk-drenaj torbası -Boşalınca-salin irrigasyonu-aspirasyon -Kontrol görüntüleme (loküle alan, ek abse…) -Cilde sabitleme -Direkt sütür -Sabitleme materyali -Flasterden geçir
TAKİP
-Vizit
**Girişim yeri
**Kateter
**Bağlantılar
**Gelen sıvı miktarı
**Genel klinik gidiş
**Lökosit takibi, ateş
***Kontrol görüntüleme
***Ek girişim
***Kateterin çekilmesi
Kateter Drenajı:
*Hemşire takibi
*İrrigasyon (4x10 mL)
*Vizitte kontrol irrigasyon
Kateter çekme kararı:
*Klinik (iyileşme, iştah, lökosit, drenaj: 0n mililitrenin altında ise
ÖZEL APSE DRENAJLARI
1. Enterik Apseler
*Apandisit, divertikülit, Crohn hast.
*Sepsis
*Cerrahi (zor, çok aşamalı)
*Perkütan drenaj ve uygun antibiyotik tedavisi
*Sonrasında tek aşamada elektif cerrahi
Drenaj başarısı
-%80 (divertiküler apse)
-%90 (periapendiküler apse)
-%70 (Crohn apsesi)
2. Apse-Fistül Birlikteliği:
*Pankreas kanalı
*Safra yolları
*Üriner sistem
*Gastrointestinal sistem
*Tedaviyi etkileyen faktörler
*Distal obtrüksiyon
*Barsağın hastalık durumu (Crohn, Ca)
*İmmünsüpresyon
*Tedavide başarı %66-82
En sık enterik apse ile (Tümünde tedavi prensibi aynı)
*Devam eden yüksek drenaj miktarı (>100 mL/gün)
*Drenaj miktarında artış
*Kontrastlı abse grafisi
3. Yüksek Debili Fistül >200 mL/gün (ince barsak
bağlantısı?/sıvı-elektrolit desteği):
-Tedavi= apse drenajı, proksimal diversiyon (N/G, fistülden
kateter), barsak istirahati
-Apse iyileşmesi uzun (3-6 hafta)
-Düşük debili fistüllerde drenaj yeterli
-Kateteri çekmeden 2 gün klampe edip izle
-Kontrol BT
4. Subfrenik Apse
-Postoperatif
-Pankreas, mide, safra cerrahisi
-Ekstraplevral yaklaşım zor (12-10-8.kotlar)
-Subplevral yaklaşım, Seldinger tekniği
-İnterkostal yaklaşım olabilir
-Mümkün olan en alt kot aralığından
-Tedavide başarı %80-90
5. Hepatik Apse
-Antibiyotik kullanımı ile nadir (apandisit, divertikülit; abd. sepsis )
-Karaciğer ve biliyer cerrahi
-Loküle, septasyonlu, semisolid
-İnterkostal-subkostal yaklaşım
-Sadece iğne aspirasyonu (küçük)
-Tedavide başarı %90
6. Renal Apse
-Fokal bakteriyal nefrit likefaksiyon fazı (medüller)
-Hematojen (kortikal)
-Perirenal yayılım
-Sadece antibiyotik-iğne aspirasyonu (küçük)
-Büyükse/antibiyotiğe yanıt yoksa drenaj (US/BT)
-Kilitli kateter
-Enfekte ürinomlar
-Üriner bağlantı varsa nefrostomi
-Tedavide başarı %60-94
7. Retroperitoneal Apse
-İliopsoas
-Spinal osteomyelit
-Crohn
-Hematojen
-Postoperatif
-İliakus kateteri tümünü drene edebilir
-Tanı daha çok BT konur.
-Tedavide başarı %80
8. Splenik Apse
-Dalak parankimin en ince yeri
-8-10 Fr kateter
-Seldinger
-BT
ÖZELLİĞİ OLAN DRENAJLAR
Pankreatik Koleksiyonlar;
1.Psödokist:
-(Perkütan drenaj başarısı %67-100)
-Pankreatik Psödokistler (Drenaj gerekli olmayabilir)
->5cm
-Zaman içinde boyut artışı
-Ağrı
-Enfeksiyon şüphesi
-Bilier obstrüksiyon
-GIS obstrüksiyon
-BT, Transperitoneal, 8-10 Fr
-Pankreatik kanalla bağlantı varsa drenaj 6-8 hafta
---Somatostatin, oktreotid
-**Ana kanalda tıkanıklık varsa drenajdan kaçınılmalıdır.
-Transgastrik kistogastrostomi:
--Transgastrik kateter
--N/G mideye hava
--Psödokiste kontrast
--Kateteri çıkar-12 Fr kılıf
--Lateral projeksiyon
--Mide-psödokist arasına
---10-12 Fr double pigtail plastik stent
--3-4 ay sonra stenti endoskopik çıkar
2.Pankreatik Apse:
-Ciddi akut pankreatit
-Ciddi sistemik hastalık
-Multiloküle
-İçerik visköz
-14-28 Fr (birden çok kateter)
-BT ile iğne ve kılavuz tel
-Skopi ile kateter
--İrrigasyon
-İyileşme yoksa kontrol BT
--Yeni kateterler
-Tedavide başarı %32-80
--Cerrahiye hazırlık
3.Pankreatik Nekroz:
-Apseye göre daha erken evrede (iki haftadan az)
--Nekrotik kaviteler nedeniyle drenaja uygun değil
--Steril-enfekte ayrımı önemli
--Perkütan örnekleme (BT eşliğinde 20 G iğne)
--Enfekte ise cerrahi
--Likefiye oldu ise drene edilebilir (20 Fr den büyük)
-Minimal invaziv nekrosektomi
ÖZEL DURUMLAR
1. Hematom
--Enfekte ise drenaj
--Perkütan örnekleme (18 G iğne)
--Likefiye oldu ise drene edilebilir
-Tromboliz ile drenaj
--Plevral ampiyem, abdominal abse, hematom
--Ürokinaz
--(85.000 U+10 mL SF, 15’ klampe-drenaj, 3x1/gün, 2 gün)
2. Amip Apseleri
-Medikal tedaviye yanıt iyi
--Yanıt yoksa
-->8-10 cm
--Plevral-peritoneal bağlantı olasılığı
--Sol lobda ise
-Drenaj
3. Zor Apseler
-Multiple
-Crohn
-Pankreas
-Bilier bağlantı
-Enfekte hematom
-Enfekte tümör
KOMPLİKASYONLAR
-Nadir (%0-10)*
--Tanı ve planlama
--Takip (drenaj, çıkma, tıkanma, kıvrılma)
-Minör
--Ağrı (sedoanaljezi-lokal anestezi)
--Bakteriyemi (uygun profilaksi)
-Majör
--Septisemi ve DIC
--Kanama (koagülopatiyi düzelt, solid organlarda ince kateter)
--Barsak ilişkisi (fistüle bırak)
Kaynaklar :
1.Dr. A. Yiğit Göktay. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi. Radyoloji Anabilim Dalı. Mayıs 2008
2. Watkinson AE, Adam A.Semin Interv Radiol 1994,Lee MJ. Vascular and interventional radiology, Mosby 2004
Lenfosel Tedavisi, Perkütan transkateter ethanol skleroterapi (PTES) yöntemi
LENFOSEL TEDAVİSİ- Tanım:
Lenfosel : Kalın fibrotik duvarlı, epiteli olmayan psödokapsüllü, lokalize lenf koleksiyonudur.
Yumuşak, gerilimsiz bir şişlik olarak palpe edilir.
Lenfosel nedenleri:
Pelvik lenfadenektomi ve renal transplantasyon sonrası ortaya çıkması en sık nedenlerdir. Ayrıca vasküler cerrahi sonrası komplikasyon olarak ta ortaya çıkabilir.Klinik bulgular:
Çok büyük lenfoseller bölgesel rahatsızlık, ağrı ve extremite ödemine (lenfatik veya venöz kompresyon nedeniyle) neden olabilir.Tanı:
Lenfosintigrafi veya CT ile tanı konur. Kasık en sık görülen bölgedir. USG ayırıcı tanı için kullanılır (hematom/enfeksiyon).
Retroperitoneal lenfoseller nadirdir. Aortik rekonstrüksyon sonrasında 1/1000 sıklıkta oluşur.Bu hastalarda sebebi bilinmeyen karın ağrısı, distansiyon ve bulantı görülebilir.
Retroperitoneal lenfosellerde seri USG-CT’lerle hastalığın ilerlemesi takip edilmelidir.
Tedavi endikasyonları:
Komşu anatomik yapılara bası,
-Hidronefroz
-Ağrı
-Konstipasyon
-Alt ekstremitede ödem
Kesin kontendikasyon:
-Güvenlir girim yolunun olmaması.
Rölatif kontendikasyon:
-koagülopati (düzeltilmeli).
İşlemlem Öncesi Hazırlık
-Son görüntüleme yöntemlerleri
-4-6 saatlik açlık
-PTZ<15,trombosit> 75.000/mm3
-IV sedoanaljezi
-Standart steril şartlar
-Onam
Tedavi seçenekleri:
1. Aspirasyon : % 80-90 rekürrens oranı vardır. Genellikle Lenfosel hacmi 150 cc altında olan hastalara uygulanır. Kistogram yapılıp kavite dışına ekstravazasyon ekarte edildikten sonra lenfosel hacminin yarısı kadar etanol ile 15-20 dakika skleroterapi uygulanır.Bu sürede hasta 5 dakikada bir, bir yandan diğer yana ethanolün kavite ile teması için çevrilir. Daha sonra kavite tamamen aspire edilir.Pelvik bölgedeki lenfosel ve diğer kitlelere posteriordan yaklaşım sırasında iğne siyatik sinire zarar vermemek için mümkün mertebe sakruma yakın geçmelidir!!!!.
2. Tekrarlarsa cerrahi (Kaçak yapan lenfatik tespit edilir, ligate edilir ve lenfosel rezeke edilir) ile tedavi edilir. Ancak cerrahi yöntemlerin en önemli dezavantajları uzun süren hastane kalış süresi (5-6 gün) ve enfekte lenfosellerin tedavi edilememesidir.
3. Perkütan transkateter ethanol skleroterapi (PTES) yöntemi
perkütan kateter drenajı:%80 başarı
Perkütant kateter drenajı ve skleroterapi: %88-100 başarı
Lenfosellerin ultrasonografi ve floroskopi klavuzluğunda seldinger yöntemi kullanılarak perkütan kateterize eldilme yöntemidir. Lenfosel hacmi 150ml üzerinde olan hastalarda uygulanır.
Kistogramda lenfosel kavitesinin içine verilen kontrast maddenin ekstravaze olması ve lenfoselin enfekte olması durumunda skleroterapi uygulanmaz. Sadece perkütan kateter drenaj işlemi gerçekleştirilir.
Ethanol skleroterapi kaviteden gelen drenaj 10ml‘nin altına ininceye kadar iki gunde bir uygulanır. Ayrıca kateterin alkole dirençli olmasına dikkat edilmelidir.
Lenfoselden aspire edilen sıvı biyokimyasal, mikrobiyolojik (gram boyama ve kültür) ve sitolojik analiz için gönderilir.
Tahmini lenfosel hacmi: elipsoid hacim formülü ( derinlik x genişlik x yükseklik
x 0.52) kullanılarak hesaplanır.
Lenfosel hacmi 150ml üzerinde olan hastalarda ethanol skleroterapi kaviteden gelen drenaj 10ml‘nin altına ininceye kadar iki gunde bir uygulanır. Hastalar kateter bakımı ve olası komplikasyonlar konularında bilgilendirilmelidir.
İşlemden 1 ay sonra hasta ultrasonografi kontrolüne çağrılmalıdır.
Pelvik lenfosel tedavisinde kullanılan sklerozan maddeler:
1.ethanol: Etanol sklerozan maddeler arasında en ucuz olandır
2. tetrasiklin
3. doksosiklin
4. NaMoruat
5. Povidon-iyot:İyot allerjisi olan hastalarda kontrendikedir. Ayrıca bu madde kullanılarak skleroterapi yapılan hastalarda pyeloüreteral stenoz litareturlerde bildirilmiştir.
KAYNAKLAR
1. Postoperatif Pelvik Lenfosellerin Perkütan Etanol Skleroterapi ve Kateter Drenajı ile Tedavisi. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi Aral.k 2004, Cilt 7, Say. 4, Sayfa 134-139
2. Apse/Kist Drenaj Tedavileri, Dr. Devrim AkDr. AkııncncııHacettepe Hacettepe Üniversitesi Radyoloji AD.2008.
3. Melvin WS, Baumgardner GL, Davies EA, Elkhammas.EA, Henry ML, Ferguson RM. The laparoscopic.management of post-transplant lymphocele. A critical,review. Surg.Endosc. 1997;11:245-8.
BÖBREK KİSTİNİN PERKÜTAN TEDAVİSİ
İşlem öncesi- Öncelikle kanama parametrelerinin (PT, INR, APTT) normal olması gerekmektedir. Hastanın yatışının yapılması gerekmektedir. Hasta boyanıp steril örtülerle örtüldükten sonra lokal anestezi yapılır.
Kiste girim için cilt giriş noktası
nefrostomi ile benzer seçilmelidir
Her ne kadar sitolojik inceleme yapılsa da,
negatif sitoloji maligniteyi ekarte ettirmez
Normal böbrekten gecmeye gerek yok. Hatta komplikasyon, kanama, psodoanevrizma riskleri nedeniyle böbrekten gecilmezse daha iyi olur.
Eğer lokal anestezi iğnesi kiste kadar uzanıyorsa iğne çıkarılmadan bir miktar örnek alınabilir. Psodoanevrizma vb gibi lezyonları ekarte etmek için. 15-20 cm uzunluğunda seldinger iğne ile kiste girilir. Bir miktarkist sıvısı aspire edildikten sonra (örnek sitolojiye gönderilir) hiç sulandırılmamış kontrast madde verilerek toplayıcı sistemle bağlantısı araştırılır. Eğer varsa alkol verilmez ve sadece sıvı aspire edilir. 
Toplayıcı sistem ile bağlantı yoksa:
Skleroz sadece aspirasyon iğnesi ile yapılabilse de kateterizasyon daha güvenli ve efektiftir.
%96 lık alkol kistin hacmine göre verilir. Kullanılacak sklerozan madde miktarı kist volümünün %25-50’si kadar olmalıdır.
En sık kullanılan sklerozan madde: Saf alkol
Ayrıca betadin , tetrasiklin , glukoz, fenol, bizmuth , siyanoakrilat, Asetik asit: %50 lik konsantrasyonunda, 5 dk, hacmin %10 kadar uygulanır.
Alkol kist içersinde 15-20 dk bekletilir. Bu sırada hasta kistin tüm duvarlarının alkol ile temas etmesi için sağ - sol supine ve pron pozisyonlara çevrilir
Daha sonra tamamen aspire edilmelidir ve içeride bir şey kalmamalıdır. Sonra iğne çekilir.
Alkol verirken hastanın ağrısı olabilir.
Yanma varsa peritona kaçış olabilir dikkatli ol.??
İŞLEMDEN SONRA :
1. Vital bulgu takibi (Nabız, Tansiyon arteriyel ; ilk bir saatte 15 dk da bir, 2. saatte yarım saatte bir, 3 ve 4. saatte saatte bir)
2. 2-3 saat hastayı gözlemle. Sonra evine gönder.
3. Alınan numunenin patolojik, sitolojik ve mikrobiyolojik incelmesi yapılmalıdır.
Kaynaklar:1. Böbrek kistlerinde perkütan tedavi,Dr. Mert Köroğlu Süleyman Demirel üniversitesi Radyoloji AD
2.Ozgur S, Cetin S, Ilker Y. Percutaneous renal cyst aspiration and treatment with alcohol. Int Urol Nephrol 1988;20:481-484.
3. Bean WJ. Renal cysts: treatment with alcohol. Radiology 1981; 138:329-331.
HEPATİTLİ HASTADA KC BİYOPSİSİ
Hepatit B ya da C nedeni ile karaciğer biyopsisi yapılacak olan hastada öncelikle kanama parametrelerinin (PT, INR, APTT) normal olması gerekmektedir. Hastanın yatışının yapılması gerekmektedir.
GEREKLİ MALZEMELER
1 - 20 G veya 18 G 10 cm tru –cat iğne yarı otomatik.
2- Cıtanest.
3- Kum torbası
4 - 7.5 Eldiven 2 adet.
5- Kamera kılıfı.
Biyopsi sonrasında :
1. Vital bulgu takibi (Nabız, Tansiyon arteriyel ; ilk bir saatte 15 dk da bir, 2. saatte yarım saatte bir, 3 ve 4. saatte saatte bir)
2. Sekiz saat mutlak yatak istirahati
3. İğne giriş yerine 2 saat buz ya da kum torbası uygulaması
4. Alınan örneğin patolojik incelemesi önerilir.
Numune amaca göre kaba konur: Sadece KC de fibrozis derecesi araştırılacaksa formollü kaba konabilir DNA incelenecekse SF ile ıslatılmış steril spanca konmalıdır.
Devamını Oku
GEREKLİ MALZEMELER
1 - 20 G veya 18 G 10 cm tru –cat iğne yarı otomatik.
2- Cıtanest.
3- Kum torbası
4 - 7.5 Eldiven 2 adet.
5- Kamera kılıfı.
Biyopsi sonrasında :
1. Vital bulgu takibi (Nabız, Tansiyon arteriyel ; ilk bir saatte 15 dk da bir, 2. saatte yarım saatte bir, 3 ve 4. saatte saatte bir)
2. Sekiz saat mutlak yatak istirahati
3. İğne giriş yerine 2 saat buz ya da kum torbası uygulaması
4. Alınan örneğin patolojik incelemesi önerilir.
Numune amaca göre kaba konur: Sadece KC de fibrozis derecesi araştırılacaksa formollü kaba konabilir DNA incelenecekse SF ile ıslatılmış steril spanca konmalıdır.
FLOROSKOPİ VE ULTRASON REHBERLİĞİNDE PERİTONEAL DİALİZ KATETERİNİN YERLEŞTİRLMESİ
FLOROSKOPİ VE ULTRASON REHBERLİĞİNDE PERİTONEAL DİALİZ KATETERİNİN YERLEŞTİRLMESİ
Peritoneal kateter genellikle end-stage böbrek yetmezliğinde kullanılır.Ayrıcaintraperitoneal kemoterapi, kontrol edilemeyen asitli sirotik hastalardatekrarlayan parantez amacıyla da kullanılmaktadır. Peritoneal kateter Seldinger tekniği ya da cerrahi (laporoskopik, açık) teknik ile yerleştirilebilir. Gri skala US ve Doppler işlemin başlangıç aşamasında epigastrik arter yaralanması ve barsak perforasyonundan kaçınmak için kullanılır. Bazı otörler işlemden sadece bir gün önce aç kalınmasının yterli olacağinı bazılarının ise lavmanla barsak temizliğinin yapılması gerektiğini söylemektedir. Biz kliniğimizde:Kateter yerleştirilmesi İçin randevuya gelmeden önce hastalarımıza aşağıda belirtilen tavsiyelerde bulunmaktayız;
* Antibakteriyel sabunla, banyo yapılmalıdır.
* Karın bölgesindeki kıllar varsa temizlenmelidir.
* Lavman kullanılarak barsaklar boşaltılmalıdır.
* Kateter yerleştirilmeden önce idrar varsa mesane boşaltılmalıdır.
*işlemden bir gün önce kanama parametreleri (trombosit sayısı, APTT, PT) bakılması
PERİTONEAL KATETER YERLEŞTİRME TEKNİĞİ:
1. Steril koşullarda çalışılır. Hasta ve personel maske, bone takar. personel ayrıca steril box, ve eldiven giyer. karın kısmı batikon ile sterilize edildikten sonra steril örtüler ile operasyon sahası açık bırakılacak şekilde örtülür.
2. damar yolu açılır.Hastanın alerjisi yoksa 1 g cefazolin IM yapılır eğer allerjisi varsa 500 mg vankomisin verilir (1).
3. Intravenous sedation, için 5-10 mg morphine verilir (2).
4. vital bulguları izlemek amacıyla EKG, ve pulse oksimetri takılmalıdır.
5. gri skala US ve Doppler işlemi başlangıçta en güvenli iğne giriş noktası için yapılır.genllikle önerilen nokta umblikusun 2 cm inferior ve lateral kesimi (sağ ya da sol farketmez) (1). epigartrik arter varsa giriş noktasına en az 1 cm uzaklıkta olmalıdır.
6. rektus abdominis kasının tam orta kesiminden giriş yapılır. çünkü kateterin iç kafının rektus kasına tam olarak implante olması ve kateterin kolay kolay yerinden kıpırdamaması için bu giriş yeri önerilir. rektus kasının lateral kesiminden giriş önerilmez çünkü iç kaf peritona kaçabilir, kateter yterli günte implante olamaz (1).
7. giriş yeri lokal anestezi ile uyuştturulduktan sonra 21G lik iğne ile (micropuncture needle) US eşliğinde 45 derece kaudale doğru açılandırarak anterior abdominal duvardan giriş yapılır. Abdominal duvar: subkutan doku, rektus kası, peritondan oluşur. Periton hemen rektus kasının altında hiperekoik bant şeklinde izlenir. iğne peritona ait hiperekoik bandı geçer ve bu sırada iğnedeki defansın azalır ve hastada geçici bie rahatsızlık izlenir.
8. iğneyi kıpırdatmadan 10 ml noniyonik kontrast madde şırınga edilir ve iğnenin ucu floroskopi ile periton kavitesinde olup olmadığı kontrol edilir.
9. 0.018 inc lik klavuz tel iğne içerisinden gönderilir. iğne 4 Fr lik mikropuncture kateter
sheath i ile değitirilir. tekrar az bir kontrast madde verilerek yeri floroskopi ile kontrol edilir.
10.0.035 inch stiff wire (Glidewire, Terumo) 4Fr lik kateter sheath i içinden 0.018 inch lik tel çıkarıldıktan sonra göderilir ve peritoean aralıktan pelvik bölgeye doğru itilir. Bu amaçla Amplatz wire da kullanılabilir ancak bu hastalarda hafif rahatsızlığa neden olabilir.
11. terumo üzerinden 4Fr lik intraducer sheath 6Fr lik intraducer sheath ile değitirilir. sonra az bir kontrast madde daha verilerek intraducer sheath hala peritoneal kavitede mi diye kontrol edililir.
12. işlem sırsında hastada asit mevcut değilse 200 ml serum fizyolojik intraducer sheath içerisinden peritoneal kaviteye verilir. burada amaç abdominal duvar ile barsak ansları arasındaki mesafeyi artırmaktır.
13. iğne giriş yeri düzeyinde 2 cm lik kesi anterior rektus abdominis kasının sheat'ine kadar cilt-ciltaltı yağ dokusu diseke edilir.
14. intraduser shaet çıkarılır. sert klavuz tel üzerinden 8-,12-, ve 14F dilator ile dilatasyon yapılır.
15. 18F ,15 cm peel-away sheat (kateter kiti içeren) sert klavuz tel üzerinden yüklenir.
16. peel-away sheat 'in iç dilatatörü çıkarılır ve 57 cm double-cuffed swanneck peritoneal kateter sert klavuz tel üzerinden peel-away sheat içerisinden pelvik intraabdominal alana doğru yerleştirilir.
17.peel-away sheat yarılır ve çıkarılır ve kateterin iç cuff'ı rektus abdominise implante edilir. kateterin yeri az bir kontrast madde ile floroskopi ile kontrol edilir.
18. kateterin tüneli inferio laterale doğru açılmadan önce tünelin geçeceği alan lokal anestezi ile uyşturulur. tünel subkutan dokuda açılır.
19. kateterin çıkış yerinde 5 mm lik kesi yapılır. kateterin dış cuff'ı subkutan doku içerinde gömülü kalır.
20.yine az bir noniyonik kontrast madde ile tüneldeki kateterde king varmı diye floroskopi ile kontrol edilir.
21. kateterin ucuna titanyum adaptör bağlanır. kateter içerisinden 50 ml serum fizyolojik kateterin içinden batına serbestçe sıvı akışını sağlamak için verilir.
22. başlangıç kesi yeri absorbable iplikle sture adilir (polyglactın 910[2-0 Vicrl, Ethicon]).
Bu yöntemle malign asitte palyasyon amacıyla kullanılabilir. Ayrıca intraperitoneal kemoterapi ve refrakter asitin tedavisi amacıyla da kullanılabilir.
Cerrahi yolla kateter yerleştirilmesinin major koplikasyonları ekstansiv hematoma neden olan epigastrik arter yaralanması ve peritonite neden olan barsak perforasyonlarıdır.
US ve floroskopi eşliğinde takılan bu yöntemde en sık görülen komplikasyonlar;
1. Barsak perforasyonu: GIS de verilen kontrastın lümen içinde izlenmesidir.
2. Yara yeri enfeksiyonu
3. Kas hematomu
4. Peritoneal yapışıklıklar
4. Ölüm
US ve floroskopi eşliğinde takılan bu yöntem güvenli, minimal invaziv ve efektif yöntemdir.
Kateter yerleştirilmesinin gecikmiş en sıl komplikasyonu kateter çevresinden olan sızdırmadır. bu durum hastaların % 8.6-24 oranında görülür. Bu komplikasyon inner cuf ın rektus kasına gömülmesi, swan-neck konfigrasyonunda kateterlerin kullanılmasıyla azaltılabilir. KAYNAKLAR:
1. Fluoroscopic and Sonographic Guidance to Place Peritoneal Catheters: How We Do
It.Am. J. Roentgenol., Apr 2009; 192: 1085 - 1089.
2. Radiologic Placement ofPeritoneal Dialysis Catheters: Preliminary Experience.Radiology 1992; 182:251-255.
Pandemik A/H1N1
Pandemik A/H1N1gribi vaka yönetim şeması
Ciddi hastalık belirtileri olan vakalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir.
Pandemik A/H1N1gribi vaka yönetim şeması yanda izlenmektedir.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)
