ABDOMİNAL APSELERDE PERKÜTAN TEDAVİ-hazırlık aşamasında

• 
  
  PERKÜTAN ABDOMİNAL APSE DRENAJI
  
  ENDİKASYONLAR
  - Sıvı koleksiyonu
  - Radyolojik Görüntüleme
  -Semptomlar
  --Halsizlik, ateş, kilo kaybı
  --İmmünsüprese ise (-)
  -Tanısal aspirasyon
  
  
  KONTRENDİKASYONLAR
  - Duruma göre yok (cerrahi seçeneğe bağlı)
  - Koagülopati
  - INR > 1.5, PT > 15, TrombositopeniHASTA HAZIRLIĞI
  -Koagülopati, elektrolit imbalansı varsa düzelt
  -Kan kültürü,antibiyotik
  -Profilaktik antibiyotik (gentamisin, ampisilin, metronidazol)
  
  TEKNİK HAZIRLIK
  -Lokal anestezi
  -Sedasyon
  -İğne
  -Kılavuz tel
  -Drenaj kateteri
  --Kateter Tipleri
  ---Sump (12-14 Fr)
  ---Tek lümenli
  ---16-28 Fr (visköz içerik, toraks)
  ---Kilitli sistemler
  -Steril set (Kültür için)
• 
  
  
  
  TEKNİK
  Kılavuz Görüntüleme Yöntemleri:
  US
  -Lokalizasyon
  -Uygulayıcı
  -Boyut
  -Pratik
  Gerçek zamanlı, mobil
  Üst abdomen, pelvis
  Yüzeyel
  Floroskopi +/-
  BT
  -Tanı anında BT ile drenaj
  -Retroperiton, iliopsoas, derin, küçük, US’da görünmeyen
  koleksiyonlarda kullanılır.
  -Hava
  -Çevresel kontrast
  -Koleksiyon sınırları
  -Eşlik eden lezyonlar
  -Barsak ilişkisi-kontrast
  -Ek apse
  Tanısal Sıvı Aspirasyonu (US/BT):
  -Kolonu geçme
  **20 G iğne (Gerekirse tandem 18 G, 1-2 mL salin)
  **Örnek hemen mikrobiyolojiye
  **Kateter (Gram boyama?)
  -Gram boyama
  **Bakteri (+) lökosit (+): Abse
  **Bakteri (+) lökosit (-) : Kolon içeriği / immünsüprese
  **Bakteri (-) lökosit (+) : Steril abse
  
  -Drenaj İşlemi
  -US/BT ile saptandığı anda drenaj (uygun erişim yolu seçimi)
  -Seldinger Tekniği
  **18 G kılıflı iğne-0.038” tel / 22 G ince iğne-0.018” tel
  **Dilatasyon
  **Sert tel
  **Kateter şeklini almalı (yan delikler)
  **Skopi (?)
  
• 
  Trokar Tekniği -Kılavuz iğne (tandem) -Keskin mandrenli kateter -Diseksiyon (forseps) -Boşluk hissi ve kateter aspirasyonu -Trokarı çıkar-kateteri it Kateter Yerinde İçeriğin aspirasyonu -Kapalı sistem-3’lü musluk-drenaj torbası -Boşalınca-salin irrigasyonu-aspirasyon -Kontrol görüntüleme (loküle alan, ek abse…) -Cilde sabitleme -Direkt sütür -Sabitleme materyali -Flasterden geçir
  
• 
  
  
  TAKİP
  -Vizit
  **Girişim yeri
  **Kateter
  **Bağlantılar
  **Gelen sıvı miktarı
  **Genel klinik gidiş
  **Lökosit takibi, ateş
  ***Kontrol görüntüleme
  ***Ek girişim
  ***Kateterin çekilmesi
  Kateter Drenajı:
  *Hemşire takibi
  *İrrigasyon (4x10 mL)
  *Vizitte kontrol irrigasyon
  Kateter çekme kararı:
  *Klinik (iyileşme, iştah, lökosit, drenaj: 0n mililitrenin altında ise
  ÖZEL APSE DRENAJLARI
  1. Enterik Apseler
  *Apandisit, divertikülit, Crohn hast.
  *Sepsis
  *Cerrahi (zor, çok aşamalı)
  *Perkütan drenaj ve uygun antibiyotik tedavisi
  *Sonrasında tek aşamada elektif cerrahi
  Drenaj başarısı
  -%80 (divertiküler apse)
  -%90 (periapendiküler apse)
  -%70 (Crohn apsesi)
  
• 
  
  
  
  
  
  2. Apse-Fistül Birlikteliği:
  *Pankreas kanalı
  *Safra yolları
  *Üriner sistem
  *Gastrointestinal sistem
  *Tedaviyi etkileyen faktörler
  *Distal obtrüksiyon
  *Barsağın hastalık durumu (Crohn, Ca)
  *İmmünsüpresyon
  *Tedavide başarı %66-82
  
  En sık enterik apse ile (Tümünde tedavi prensibi aynı)
  *Devam eden yüksek drenaj miktarı (>100 mL/gün)
  *Drenaj miktarında artış
  *Kontrastlı abse grafisi
  
  3. Yüksek Debili Fistül >200 mL/gün (ince barsak
  
  bağlantısı?/sıvı-elektrolit desteği):
  -Tedavi= apse drenajı, proksimal diversiyon (N/G, fistülden
  
  kateter), barsak istirahati
  -Apse iyileşmesi uzun (3-6 hafta)
  -Düşük debili fistüllerde drenaj yeterli
  -Kateteri çekmeden 2 gün klampe edip izle
  -Kontrol BT
  
• 
  
  
  4. Subfrenik Apse
  -Postoperatif
  -Pankreas, mide, safra cerrahisi
  -Ekstraplevral yaklaşım zor (12-10-8.kotlar)
  -Subplevral yaklaşım, Seldinger tekniği
  -İnterkostal yaklaşım olabilir
  -Mümkün olan en alt kot aralığından
  -Tedavide başarı %80-90
  
  
• 
  
  
  5. Hepatik Apse
  -Antibiyotik kullanımı ile nadir (apandisit, divertikülit; abd. sepsis )
  -Karaciğer ve biliyer cerrahi
  -Loküle, septasyonlu, semisolid
  -İnterkostal-subkostal yaklaşım
  -Sadece iğne aspirasyonu (küçük)
  -Tedavide başarı %90
  
  6. Renal Apse
  -Fokal bakteriyal nefrit likefaksiyon fazı (medüller)
  -Hematojen (kortikal)
  -Perirenal yayılım
  -Sadece antibiyotik-iğne aspirasyonu (küçük)
  -Büyükse/antibiyotiğe yanıt yoksa drenaj (US/BT)
  -Kilitli kateter
  -Enfekte ürinomlar
  -Üriner bağlantı varsa nefrostomi
  -Tedavide başarı %60-94
  
  7. Retroperitoneal Apse
  -İliopsoas
  -Spinal osteomyelit
  -Crohn
  -Hematojen
  -Postoperatif
  -İliakus kateteri tümünü drene edebilir
  -Tanı daha çok BT konur.
  -Tedavide başarı %80
  
  8. Splenik Apse
  -Dalak parankimin en ince yeri
  -8-10 Fr kateter
  -Seldinger
  -BT
• 
  
  
  ÖZELLİĞİ OLAN DRENAJLAR
  
  Pankreatik Koleksiyonlar;
  1.Psödokist:
  -(Perkütan drenaj başarısı %67-100)
  -Pankreatik Psödokistler (Drenaj gerekli olmayabilir)
  ->5cm
  -Zaman içinde boyut artışı
  -Ağrı
  -Enfeksiyon şüphesi
  -Bilier obstrüksiyon
  -GIS obstrüksiyon
  -BT, Transperitoneal, 8-10 Fr
  -Pankreatik kanalla bağlantı varsa drenaj 6-8 hafta
  ---Somatostatin, oktreotid
  -**Ana kanalda tıkanıklık varsa drenajdan kaçınılmalıdır.
  -Transgastrik kistogastrostomi:
  --Transgastrik kateter
  --N/G mideye hava
  --Psödokiste kontrast
  --Kateteri çıkar-12 Fr kılıf
  --Lateral projeksiyon
  --Mide-psödokist arasına
  ---10-12 Fr double pigtail plastik stent
  --3-4 ay sonra stenti endoskopik çıkar
  
  2.Pankreatik Apse:
  -Ciddi akut pankreatit
  -Ciddi sistemik hastalık
  -Multiloküle
  -İçerik visköz
  -14-28 Fr (birden çok kateter)
  -BT ile iğne ve kılavuz tel
  -Skopi ile kateter
  --İrrigasyon
  -İyileşme yoksa kontrol BT
  --Yeni kateterler
  -Tedavide başarı %32-80
  --Cerrahiye hazırlık
  3.Pankreatik Nekroz:
  -Apseye göre daha erken evrede (iki haftadan az)
  --Nekrotik kaviteler nedeniyle drenaja uygun değil
  --Steril-enfekte ayrımı önemli
  --Perkütan örnekleme (BT eşliğinde 20 G iğne)
  --Enfekte ise cerrahi
  --Likefiye oldu ise drene edilebilir (20 Fr den büyük)
  -Minimal invaziv nekrosektomi
  
• 
  
  
  ÖZEL DURUMLAR
  1. Hematom
  --Enfekte ise drenaj
  --Perkütan örnekleme (18 G iğne)
  --Likefiye oldu ise drene edilebilir
  -Tromboliz ile drenaj
  --Plevral ampiyem, abdominal abse, hematom
  --Ürokinaz
  --(85.000 U+10 mL SF, 15’ klampe-drenaj, 3x1/gün, 2 gün)
  
  2. Amip Apseleri
  -Medikal tedaviye yanıt iyi
  --Yanıt yoksa
  -->8-10 cm
  --Plevral-peritoneal bağlantı olasılığı
  --Sol lobda ise
  -Drenaj
  
  3. Zor Apseler
  -Multiple
  -Crohn
  -Pankreas
  -Bilier bağlantı
  -Enfekte hematom
  -Enfekte tümör
  
  KOMPLİKASYONLAR
  -Nadir (%0-10)*
  --Tanı ve planlama
  --Takip (drenaj, çıkma, tıkanma, kıvrılma)
  -Minör
  --Ağrı (sedoanaljezi-lokal anestezi)
  --Bakteriyemi (uygun profilaksi)
  -Majör
  --Septisemi ve DIC
  --Kanama (koagülopatiyi düzelt, solid organlarda ince kateter)
  --Barsak ilişkisi (fistüle bırak)
  Kaynaklar :
  1.Dr. A. Yiğit Göktay. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi. Radyoloji Anabilim Dalı. Mayıs 2008
  2. Watkinson AE, Adam A.Semin Interv Radiol 1994,Lee MJ. Vascular and interventional radiology, Mosby 2004