AKUT ALT EKSTREMİTE İSKEMİSİ,TROMBOLİZİS:

	# Akut Alt Ekstremite İskemisi (Acute Lower Limb Ischemia ) # -Çoğu olguda ani başlayan ağrı ,kladikasyon ve bacağın renk değişimi görülür. -Akut alt ekstremite iskemisinin olumsuz yönleri: 1.Akımın yavaşlaması bacağı ilerici tromboza ve doku nekrozuna hatta amputasyona götürebilir. 2.Akut cerrahi embolektomi 10–20% mortalite ile birliktedir. 3.Ölüm genellikle akut miyokard infarktüsüyledir. -Bu durumun olumlu özellikleri şunlardır: 1.Tıkayıcı pıhtı genellikle tazedir. 2.Kollateral akım dokuyu birkaç saat koruyabilir. 3.İdeal tedavi için trombolizis uygundur (liziz ya da mekanik aletlerle) 4.Uzun süreli oklüzyonlar arter için tedavi anjioplasti stentleme ya da bypass cerrahisidir. 5.Lizisin ardından hasta ertesi gün taburcu edilebilir.
	# Akut Alt Ekstremi İskemisinde Tanı # Klinik: -Belirtileri: Ani amansız başlangıçlı, ayak ağrısı, soğukluk, uyuşma, anestezi ve hatta paraliziye ilerleyebilir. Bu belirtiler genelde son 24 saat içinde olacak, ancak birkaç gün önce geçirilmiş olabilir -İşaretler: Ayakta,solukluk,soğukluk,nabız yokluğu,kapiller dolum,sabit cilt beneklenme, bül ve nekroza ilerleyebilir. -Patofizyoloji: kollateral akım doku beslenmesi için yetersizdir. -İskeminin klinik kategorileri: 1.Canlı 2.Tehtid altında 3.Irreversible Laboratuvar: • Biyokimya,koagülasyon testleri (INR, aPTT, trombosit, fibrinojen), CBC. • Transfüzyon ihtiyacı için kan #Tromboliz endikasyonları # - Semptomatik akut arter tıkanıklığı (<10-14 gün) # Tromboliz için kontrendikasyon # Göreceli : -Hemorajik diyabetik retinopati -Gastrointestinal kan kaybı - -Yeni abdominal cerrahi (1 ay) -Son zamanlarda nörolojik cerrahi ya da inme (6 ay) Mutlak kontrendikasyonlar: - Cansız ekstremite (Non-viable extremity) - Aktif kanama # Trombolitik İnfüzyon için Hasta Hazırlanması ve İzlenmesi # -Foley kateteri -Yeterli venöz erişim -Morfin ağrı için IV -Tam kan sayımı, elektrolitler, kreatinine her sabah bakılır. -Fibrinojen her sabah -Fibrinojen 150 mcg / dL 'nin altında düşünce litik doz azaltmalıdır. -Occult Kanama: 1.Sistolik <100 ise dikkatli olunmalıdır. 2.Günlük Htc %3'ün altına düşmesi yaygındır ancak %6 dan fazla düşerse önemlidir. 4.Karın ve retroperitoneal kanama şüpheli varsa abdomen ve pelvis BT.
	# Procedure # -İskeminin kötüleşmesini engellemek pıhtının yayılmasını ve uzantısını engelemek için hasta heparinize edilir. -Pıhtının yayılması önemli ölçüde kompartman sendromu riskini artırır. -Kontralateral femoral arterden erişilir. -İntraducer şit etkilenen bacağın CFA düzeyinde bırakılır. -Oklüzyonlar tellerle kolay çaprazlanabilir olmalıdır. -Oklüzyonların nonhidrofilik tellerle geçilebilir olması klinik ile konfirme edilerek trombüsün tazeliğini gösterir. -Taze pıhtı derhal trombolizis ya da trombektomi cihazlarıyla temizlenmelidir. -İnfüzyon "multi-side hole" kateter ile tromboze sekmenti çaprazlayarak yerleştirilerek yapılır (trombüsün içine gömülür). Düşük dozla tedavi: -Urokinase (UK) = 50,000–60,000 units/h -Tenecteplase (TNK) = 0.2 mg/h -Alteplase (tPA) = 0.5 mg/h -Reteplase (rPA) = 0.20–0.24 mg/h -Liziz başlayınca heparin belirgin azaltılır. # MEDİKASYON # -A.morganın kitabında (1) şitten bile olsa sistemik heparinizasyon tPA infüzyonu sırasında verilmiyor. -TNK veya RPA infüzyonunda şitten 150 ünite / saat heparin verilir. -Antibiyotikler, özellikle cerrahi greft materyali ponksiyonunda verilir. -Spazm çözücü için: Nitrogliserin, Diltiazem.
	#Komplikasyonlar ve tedavisi# *Erişim alanında kanama: -Kılıf boyutunu artırın. -Heparin % 50 oranında azaltılır. *Nefrotoksisite: -İdrar çıkışı <300 ml 8 saatte *Sistemik Revaskülarizasyon Sendromu: -Ölü kas ve diğer dokulara sistemik yanıttır. -Hipotansiyon, -Hiperkalemi, laktik asidoz nedeniyle: aritmiler -Myoglobinüri: nedeniyle nefrotoksisite -Erişkin respiratuar distres sendromu (ARDS): embolizasyonu nedeniyle -İskemik dokulardan serbest bırakılan procoagulantların nedeniyle dissemine intravasküler koagülopati (DIC) *Yerel revaskülarizasyon sonrası gelişen komplikasyon olan kompartman sendromu -Kompartmanda şişlik, hassasiyet, -Dorsal veya plantar fleksiyonun kötüleşmesi. -Tedavisi cerrahi fasiyotomidir.
	Klinik Kategoriler Anjiyografik Desenleri Tedaviler: -Uygun hasta seçimi ve kategorizasyon için : Belirtiler Fiziksel bulgular Pedal Doppler sinyali Anjiyografik desenlere bakılarak yapılır. Yandaki şekilde kategorizasyon verilmiştir. *Canlı dokuda ağrı sadece ayaktadır. Ayak ve baldırda olması daha anlamlıdır. *Soğukluk ve solukluk belirtileri varsa daha ilerlemiştir. -Heparinizasyon ekstremite görünümünü iyileştirir, belirtileri azaltır ve pıhtının daha fazla yayılmasını önleyerek iskeminin kötüleşmesi engeller. Doppler: -Pedal damarlarda doppler sinyali yokluğu ve kollateral akımlar görülebilir. Anjiyografik Bulgular : • İlgili arter segmentinin oklüzyonu • Kollateral damarlar patent, ancak, büyük çok sayıda ve tortiyozdur. • Çok-damar, çok seviyeli oklüzyonlar; - SFA ve popliteal arterler tıkanıklığında profunda femoral arter ile genukulat arterlerden kaynaklanan kollateraller aracılığıyla majör distal trifikasyon arteleri rekonstrükte olurlar. -Common ve eksternal iliak arterlerin tıkanıklığı ya da tek taraflı aortobifemoral arterlerin tıkanıklığında kollateraller lumbar ve internal ilak arterlerin vasıtasıyla commom femoral artere rekontrükte olurlar. **** Tromboliz ile pıhtısı temizleme tedavileri, acil cerrahiye alternatiftir. Birçok rapor daha düşük mortalite ve amputasyon oranları belgelendirilmiştir.Tromboliz için ancak girişimsel beceri ve deneyim şarttır.
	# KOMPLİKASYONLARA KARŞI ÖNLEMLER # -Heparinizasyon (sensorimotor bozukluk, şiddetine bağlı olarak başlangıç ve idame dozları) * Bolus:3000-5000 ünite * aPTT:80-100 sn'ye ulaşmak için çalışılır. * Lizis öncesi: Idame dozu ~ 1,000 u / sa I.V. aPTT 80-100 sn arasında tutmak için verilir. --Iskemi derecesine bağlıdır. --Eğer sadece hypesthesia a PTT 60 sn yeterlidir. *Urokinase ile birlikte a PTT of 60–80 sn kabul edilebilir. *Genellikle tPA infüzyonları sırasında heparin kullanılmaz. *Aynı anda RPA veya TNK infüzyonu ile beraber şitten 150 Unite / saat heparin verilebilir. Blaisdellâ yaptığı akut iskemik bacaklarla ilgili çalışmalarında 3330 acil cerrahi tedavi sonuçları: % 27 mortalite ve % 14 amputasyon gösterdiği bulunmuştur. Aynı tip tıkanmaların kontinu infüzyonla tedavisinde tromboliz sonuçları : % 2'lik bir mortalite ve amputasyon oranını % 5 olarak vermiştir (1). Derin / Irreversible = kötü sonuçlar, daha yüksek bir risk, ama lizis aşağıdaki durumlarda iyi bir terapötik alternatif olabilir: -İki segment oklüzyonu var ve trifurkasyon damarları patent değil. -Anestezi + / - Paraysis -Düşük başarı oranı ve yüksek morbidite.

KAYNAKLAR:
1.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
2.Kessel D, Berridge D, Roberston I. Infusion techniques for peripheral arterial thrombolysis.
Cochrane Database Syst Rev 2004.
3.Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2010.
4.4. Rutherford RB, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997; 26(3): 517–538.

Devamını Oku

HEMODİYALİZ ACCESS :ANJİYOPLASTİ ,STENTLEME, LİZİZ , TROMBEKTOMİ

	HEMODİYALİZ ACCESS (ERİŞİM) :ANJİYOPLASTİ ,STENTLEME, LİZİZ , TROMBEKTOMİ -Drenaj veninde stenozun en sık nedeni neointimal hiperplazidir. -İkinci en sık nedeni ise valf hipertrofisidir. -Santral venöz oklüzyon ya da stenoz genellikle santral venöz kateterizasyona bağlıdır -Ancak trama ya da cerrahiye bağlı olabilir. -Nativ diyaliz fistüründe en sık stenoz yeri juksta anostomatik drenaj venidir. -Diyaliz greftinde ise en sık stenoz yeri venöz anastomoz düzeyidir. -Stenöz ayrıca inflow arter,intra greft,AV anastomoz,autflow veni ve santral venlerde olabilir. # ANJİOPLASTİ VE STENTLEME ENDİKASYONLARI 1.Düşük akım:600 ml/dk az 2.Dinamik ya da statik venöz basıncının artması 3.Artmış üre resirkülasyonu 4.Kolda şişme: santral venöz stenoziz 5.Zayıf tril ve pulsatilite 6.Fistülün zayıf maturasyonu 7.Arterier inflow stenoziz "pullung clots" *Kol ödemi santral venöz stenoz nedeniyledir. *Anjioplasti sonrası elastik recoil 3 ay içinde (>50%) restenoziz nedeniyle stent yerleştirilmesi önerilir. **Periferal venlerde stent yerleştirme işlemi: endikasyonu 3 ay içerisinde ikiden fazla anjiyoplasti gerektirmesi ve yetersizliği olan cerrahi olarak inaccessible lezyonlar ya da cerrahi kontrendikasyon olan hastalarda *Trombektomi oklüde greft ve fistülde mümkün olduğunca erken yapılamalıdır.
	# KONTRENDİKASYONLAR # 1.Klinik indikatörlerin yokluğu (düşük akım, yüksek venöz basınç). 2.Düzeltilemez şiddetli koagülapati 3.Tromboze fistül ve greftte infeksiyon şüphesi varsa perkütan trombektomi uygulanmamaktadır. 4.Şiddetli iyotlu kontrast ajan alerjisi # EKİPMANLAR # 1.21G micropunctre set,0,018 tel 2.18 g tek duvar 3.0,035 tel 4.0,014 tel:koroner tip anjioplasti balonu içn 5.0,018:low profil anjioplasti balonu 6.4 ya da 5f diagnostif kateter 7.4f şit low profil ya da koroner tip anjioplasti balonu için 8.5-6f şit:periferal anjoplasti, mekanik trombektomi ,periferal stent 9.7f şit :santral anjioplasti ve stentleme # ANJİOPLASTİ BALONU # -5-8 mm çap: periferal venöz stenoziz -10-12 mm ve daha büyük:santral venöz stenoziz -3-6 mm çap:arteial iflow stenoziz , el bileği düzeyinde daha küçük çapta ,kolda daha büyük çapta -10-12 atm basınçlar çoğu stenozu tedavi eder. -Cutting balon rutinde kullanılmaz ancak rezistan stenozlarda gerekebilir. STENT SEÇİMİ -Self ekspanding stent: fleksilibiteleri nedeniyle sıklıkla kullanılır. -Balon ekspandable stent periferal ve eklem bölgelerinde kontrendikedir -Bare (açık) stent tipik olarak kullanılır fakat covered stent büyük rüptürde gerekebilir. -Guiding kateter (5-8f ) tromboasprasyon için kullanılabilir. -Embolektomi kateter -Pulse spray kateter:5 ya da 4f
	# PROSEDÜR # -Normal access venöz outflow boyunca yapılır. -Antegrade approach-->stenoz için arteriel anostomozdan uzakta -Retrograde approach--> artere yakın anostomozda -Balon çapı angioplasty için komşu =bitişik normal damar ya da greftten 1 mm daha büyük olmalıdır ***Arter girişinin darlığı: çökmüş, zayıf trill alınır ve greft veya çıkış veninde düzleşme ya da kollaps görülür. ***Santral venöz stenozunda ekstremitede ödem ve şişlik yanı sıra göğüs duvarında kollateralller görülür . ***Trombektomiden sonra aretriel emboli nedeniyle periferal nabızlar değerlendirilmelidir. ***El iskemi yönünden değerlendirilmeli eğer çalma sendromu varsa venöz outflow darlığının tedavisi çalmayı artıracaktır. # Arterial/Venous Access (erişim ) # ***Özellikle birden fazla erişim, tromboze greft tedavisi için ve arter anastomoz yakınında ek darlığı olan durumlarda yanı sıra fistül ve aynı zamanda farklı alanlarda bulunan birden fazla darlıkları varsa gerekli olabilir ***Venöz stenozda önkol fistülleri için dirsek düzeyinden brakial artere micro puncture set ile girilebilir. ***Loop greft olan hastalarda greftin apeksine dik erişimle ilave giriş olmadan girilebilir. ***Bilek düzeyindeki radiocephalic fistüllerde dirsek ya da antekübital fossadan tek retrograt erişim sağlanır. ***Brakial arter erişimi: olgunlaşmayan diyaliz fistüllerinde,non-palpabl, görünür olmayan, ya da küçücük fistül boyutu olan hastaların değerlendirilmesi için gerekli olabilir. Arterial stenoz: *Besleyici arter ve arteriyel anostomoz ilgili yere direk enjeksiyon yapılarak gösterilir. *İnjeksiyon sırasında greftin ortasına direk manüel kompresyon yapılır *Arterier stenoz için gerekirse common femoral ve brakial arteryel puncture yapılır. *Lezyona sıklıkla greft üzerinden erişilebilir. İntra gerft stenoz: -Nadirdir ancak anjioplastiye iyi cevap verir -Balon çapı sıklıkla 6mm seçilir. -Bununla birlikte tapered balonlar (4 ila 6) veya 4 ila 7 -Çoğu olguda balon çapı greften 1mm büyüktür. Ancak greft dejenere ise büyük balon asla seçilmemelidir ki greft rüptüre olmasın. Santral venöz stenöziz: -Sıklıkla diyaliz kateterlerine sekonderdir. -Tromboze greft varsa büyük olasılıkla suçlu venoz anostomozdur. -Omuza yakın ve santral venler için 10-12 mm veya daha büyük balon gerekebilir. -Santral ven stenozunda anjiyoplasti önerilir ancak stent yerleştirilme endikasyonu sadece elastik lezyonlarda,3 ay içinde-stenozun tekrar etmesinde ya da oklüde damarlarda . -Oversize çaplı stentler dikkatli seçilmelidirki migrasyon olmasın. -Stent internal jugüler ya da kontrolateral innominate venleri çaprazlamamalı ki gelecekteki diyaliz kateteri nin girişini kapatmasın. ** Mikroponksiyon setinin iç çapı (3F) seçilirse, erişim bölgesinde tromboz, hematom, ya da komplikasyonlar en aza indirilir ve psödoanevrizma gelişme riski azaltılır.
	Fistulography ***Tüm erişim girişi için arter anastomoz, greft (varsa), çıkış ven (ler), ve merkezi damarlar değerlendirilir. *İyotlu kontrast maddelere alerji varsa karbondioksit gazı kullanılabilir ancak anostomozun yukarısında brakial artere yerleştirilmiş retrograt kateter ya da mikrokateter ile anjiogram yapılıyorsa reflü nedeniyle oluşabilecek stroktan kaçınılmaya çalışılmalıdır. *Anostomoz düzeyi birkaç planda görüntülenmelidir MEDİKASYON *Analjezi ve sedasyon hasta konforu için gerekir. *Pıhtılaşmış greft ve fistül tedavisinde,anjiyoplasti ve stent işlemi için tipik heparin dozu 3000-5000 ünit İV *Nitrogliserin: Arteriyel ya da venöz spazm tedavisi için gerektiğinde kullanılır.Tipik doz 100 mikro gram intravenöz / intra-arteriyel verilir. ***Trombolitik (tPA, ürokinaz, vb.): - Mekanik trombektomi cihazları ile tek başına veya birlikte kullanılabilir. - tPA tipik doz 2 ve 20 mg arasında değişmektedir. -1 mg tPA, 100.000 units Urokinase a yaklaşık olarak eşdeğerdir. ***Enfekte trombüs şüphesinde second-generation cephalosporin kullanılır. LEZYON DEĞERLENDİRİLMESİ ***Kalsifikasyon nadirdir ancak bazen intragreft lezyonlarda da görülebilir. ***Lezyon recoil gösterebilir ve sadece yüksek basınçlı balon anioplastiye cevap alınabilir. Stenoz (Location) lokalizasyonları - Çoğu venous (85%) - 10–15% arterial Balon ya da stent seçimi ***Oversized balon genellikle normal damar çapından (arter darlıklar içinde ) % 10-15 büyük ,% 20-30 oranında (ya da en azından 1 mm büyük veya daha fazla venöz darlıklar için seçilmelidir. ***Önkol ve dirsek düzeyinde 6 mm lik balon başlangıç aşamasında kulanılabilir. ***Arteriyel inflow lezyonları tedavi ederken özellikle bilek düzeyindeki radyal arter gibi küçük kalibreli damarlarda küçük profillli (koroner tip) 0,014 guidewire ile çalışan balon kullanılabilir. **Rezistan lezyonlarda multiple prolonge inflationlar (5 dk) kullanışlıdır.Başlangıç dilatasyonlarına cevap yoksa inflasyonlar damar açılıncaya kadar tekrar edilmesi gerekebilir. *Cutting balon ekstrem rezistan stenozlarda kullanılır hemen ardından balon anjioplasti tekrarlanır. *Cover stent psoudoanevrizma tedavisinde kullanışlıdır. ***Tipik olarak, kendi kendine genişleyen (self-expanding) stentler esneklik nedeniyle kullanılır. *** Balloon-expandable stentler periferal venlerde ve eklemler düzeyinde kullanılmamalıdır ancak torax ve abdomende kullanışlıdır. Lesion geçilmesi * Zor lezyonlar veya tıkanıklıklar, açılı kateterler (örneğin, Berenstein,vertebral kateter ) ve / veya yönetilebilir hidrofilik kılavuz teller (Glidewire, Roadrunner,terimo vb.) yararlı olur. *Eğer yine de geçilemezse maniplasyon kateteri ya da ekstrensek kompresyon ile geçilmeye çalışılmalıdır. Balloon ***Yüksek basınç uyumlu olmayan balon "0.035 kılavuz teller üzerinden yaygın olarak kullanılmaktadır. * 20 atm basınçla balonun "wais"tini almak venöz stenotik lezyonlar için alışılmadık bir durum değildir. *Çoğu anjioplasti balonu patlama basıncında şişirilebilir. *Tipik balon şişirme süresi 1 ila 3 dakikaya kadar değişmektedir. Uzun süreli balon merkezi ya da elastik darlılar için 3-5 dakikan daha fazla şişirilir . *Yüksek basınçlı balon ile "wais"i alınamayan stenozlarda veya yüksek basınçlı balon kullanıldığında barotravma şüphesi varlığında cutting balon kullanılabilir. Stent: *Stentler, dayanıklı darlıklara konulmamalıdır. *Stentler elastik stenozda, rüptürde, periferal anjioplasti yetersizliğinde yerleştirilebilir. *Central venous stenosdaki başarısız anjioplastilerde stentleme yapılmalıdır.
	Pıhtılaşmış greft ya da fistül tedavisi *Mekanik Yöntemler -Greft ya da fistüle erişim direk venöz çıkışa doğrudur. *Pull-back venogram santrale uzanan trombüsleri göstermek ve de santral venöz stenozları değerlendirmek için yapılır. Tromboze diyaliz greftleri: Çoğu olguda suçlü venöz uçtaki progresiv stenozdur. -Taze trombüs 3 günden az olan trombüstür. -Proksimal arteriel giriş greftin gövdesi ve venöz çıkış incelenmelidir . -Eğer farmokolojik tedavi önerilmiyorsa mekanik trombektomi yapılabilir. -Farmokolojik tedavi için mutlak kontrendikasyonlar: 1. 2 ay içersinde serebra vaskuler olay /hastalık/(tümör ,recent strok ,trama ,cerrahi) 2.Aktif gastrointestinal kanama. Relative kontrendikasyonlar: 1.2 hafta içersinde majör cerrahi ya da organ biyopsi 2.Son zamanlarda geçirilmiş ciddi travma , 3.Önceden var olan düzeltilemez koagülasyon defekti 4.Kontrol edilemeyen hipertansiyon 5.Hamileleik ve pospartum *Diyaliz greft infesiyonu kontrendikasyonyondur. Bulguları kızarıklık gerginlik ateş sıcaklık kronik renal yetmezlikte belirgin olmayabilir. -Greftle çevresindeki sıvı koleksiyonu iğneyle aspre edilmeliir ve gram boyamaya gönderilmelidir. Pulmoner hipertansiyon ve akciğer hastalığı olmayan hastalarda greft declotting sırasında küçük pulmoner emboli tolere ediliir *** Sağdan sola kardiak şanta her tip lizis prosedürü kontrendendekidir Farmokolojik tromboliz: -Pulsespray pharmacomechanicalthrombolysis (pspmt) için kenarlarında çok delik bulunan kateter kulanılır. -Preft trombolizisinde crossed kateter tekniği kullanılır. -Tek duvar iğne 18 g ya da mikropuncture iğnesi greft accessi için kullanılır. -Birinci puncture venöz anostomoza doğru yapılır. -Greftin pankçırı bazen zor olabilir çünkü tekrarlayan diyaliz iğneleri ile sıkar dokusu oluşmuştur. -Diyaliz gerftinin içine iğnenin girişi rezistanzın azalması duyusuyla anlaşılır eğer skar gelişmişse bu duyu azalmıştır. -Eğer trombozo greftin içine girilmişse az ya da hiç kan gelmez. -Greftin içine iğne girdiğinde kılavuz tel kolayca itilir. -Nadiren intraluminel olmadıkça tel kolayca gidebilir. -İğneden kontrast verilerek bu durum kontrol edilebilir. -İğne tel üzerinden 5f dilatatör ile değiştirilmelidir. -Tel venoz anostomoz düzeyi ve venoz outflow un ötesine ilerletilir. -Açılı tel(terimo) zor anostomozları geçmede kullanışlıdır. -Eğer tel ve kateter venoz çıkış içinde manüple edilemiyorsa prosedür sonlandırılır.Tromboliz yapmaya çalışırken geçilmez venoz optrüksüyon yeniden kanamaya yol açar. -Bu durumda cerahi trombektomi ve revizyona refere edilir. -Katetrden küçük miktarda kontrast madde verilerek venöz sonda trombusün identifiye edildiği yere kadar kateter geri çekilir -Greft içine kateterin delikleri uygun uzunlukta yerleştirilir. -İğne venöz uctan kısa uzaklıkta arteriyel uca doğru yönlendirilerek yerleştirilir.Kateterin end hol ü arteriyel anastomoz ötesine yerleştirrilir. -Arteriyel uçta kateter ve tel nazikçe hareket ettirilmelidir. Çünkü güçlü ve kuvvetli hareket ettirilmesi veya kontrastın sert verilmesi pıhtının arteriyel ekimine neden olur. Enzimatik tromboliziz: -perferal arter ve venler için kabaca fibrinolitik ajan dozları yandaki resimde verilmiştir. Başarılı bir işlemde. -Greft ya da fistülde trilin alınması. -Başarılı bir anjiyoplastide balonun "waist"inin alınması belin komple silinmesi ve -Buna ek olarak, daha önce anormal klinik bulguların normale dönmesidir.
	KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİ **Akımı sınırlamıyorsa diseksiyonlarda genellikle tedavi gerekmez. **Akımı sınırlayıcı diseksiyon uzamış balon şişirme ile tedavi edilebilir. Başarısız olursa stent yerleştirilebilir. **Venöz rüptür genellikle büyük balon seçimi nedeniyle %5 vakada meydana gelmektedir.Tedavi uzun süreli balon enflasyonu ya da manuel sıkıştırma ile rüptür alanı üzerinden yapılabilir. ** Bare (açık) stentler ve- veya covered stentler prolonged balloon inflation başarısızlığında kullanılabilir. **Arteriyel emboli greft ve fistül trombektomi işlemleri sırasında ortaya çıkabilir **Semptomatik emboli: thromboaspiration, fogarty tarafından, mekanik trombektomi, tromboliz, "backbleeding" tekniği ya da diğer önlemlerin başarısızlığında ameliyat ile tedavi edilmelidir. **Asemtematik emboli basit tekniklerle tedavi edilemezse bırakılabilir. **Fokal tromboz: genellikle diseksiyon, rüptür veya uzun süreli balon şişirme (tipik olarak daha fazla 3- 5 dk), özellikle antikoagülanlar kullanılmamasının sonucudur.Tedavisi lytics, thromboaspiration ve mekanik trombektomi ile yapılır.

KAYNAKLAR:
1.Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2010.
2.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
3.Vascular and interventional radiology.Karim Valji.2006.

Devamını Oku

RENAL ARTER STENOZUNDA ANJİOPLASTİ VE STENTLEME

	PTA (PERKÜTAN TRANSLUMİNAL ANJİOPLASTİ) ENDİKASYONLAR: 1. Fibromusküler displazi 2. Non ostial aterosklerozis 3. Takayasu's arteritis PREPROSEDURAL MEDİKASYON 1. Kontrast nefropatisini etkin şekilde önleyebilmek için %0.9 salin, kontrast madde enjeksiyonundan 4 saat önce (1 ml/kg/saat) başlanmalı ve en az 12 saat boyunca sürekli şekilde intravenöz infüzyon uygulanmalıdır. 2. N -acetylcysteine 600 mg oral olarak anjiografiden önceki 12 satte bir 2 kere ve anjografiden sonra ki 12 satte bir 2 kere olacak şekilde toplam 4 doz uygulanır. 3.Prosedür sırasında orta derecede sedasyon midazolam hydrochloride (Anestezi - Ağrı Kontrolü,Tedavisi Sedatif:dormicum 2 mg) ve fentanly citrate ( narkotik analjezik) uygulanır.
	PTA TEKNİK: 1-tek duvar ve açılı telle femoral arterden girilir ve 5f intiraducer şit yerleştirilir. 2-Pıgtaıl kateter ıle hemen renal arterler düzeyi-hafif kranialinden 15/30/500 ile aortogram pelvik bölgenin proksimal kesimide görüntüye dahil edilerek 15 derece sol anterior oblik açıda yapılır. -Renal arter stenozundaki darlık aortaya 5 mm den yakın ya da eşit uzaklıkta ise "ostial" 5 mm den uzakta ise "non ostial" kabul edilir. 3- 5f ıle selektıf renal alter DSA sı RDC, cobra ya da simon 1 (sim1) kateterlerden biri ile yapılır (5/10/350 ya da 4ml/sn,4-8ml,350 basınç). 4-5f intraducer şitin 40-45 cm uzunluğunda (7f destination şit ) intraducer şit ile exchange edilmesi: *5f intraducer şitin içersinde 4 ya da 5f selektif kateter ve 0,035 inç lik hidrofilik tel varken ve her ikiside renal arterler düzeyinde iken: 1. Hidrofilik tel üzerinden (tel sabit) kateter çekilip çıkarılır ardından 5f intraducer şit çıkarılır ve bu hidrofilik tel üzerinden uzun intraducer şit dilatatörü ile birlikte yerleştirilir. Dilatatörü çıkarılır. Bu yöntem genellikle önerilmez. Bu işlem ancak çok tecrübeli ellerde yapılmalıdır. 2. Mevcut olan kateter yerinde sabit kalırken hidrofilik tel çıkarılır kateterin arkasından amplats stif tel gönderilir ardından amplats stif tel yerinde sabitken önce kateter çıkarılır ardından mevcut olan 5f intraducer şit çıkarılır. Her iki yöntemde de mevcut 5f intraducer şit çıkarıldıktan sonra telin kasığa girdiği bölge bastırılarak abondan kanama engellenirken yardımcı kişi uzun intraducer şiti dilatatörü takılı iken amplatsın telin arkasından yüklemelidir.Yükleme işlemi yapılmadan önce yeteri kadar telin vücut dışındaki kısmı bulunmalıdır. Uzun intraducer şit ilgili renal arterin orifisi düzeyine yerleştirildikten sonra dilatatörü ve amplats teli çıkarılır. Uzun intraducer şitin (destination) işlem sırasında faydaları: 1.Prosedür boyunca selektif katetere , balon ya da stent kateterine destek sağlaması 2.Lezyon geçilmesi sırasında klavuz tele destek sağlıyarak lezyon geçilmesini kolaylaştırması 3.Periprosedürel kontrol selektif renal anjiogramların yapılabilmesine imkan sağlaması 4.Stent ya da balonun yerinin uygunluuğunun hızlı ve optimal kontrol edilmesi 5.Periprosedürel infüzyon işlemlerinin yapılmasına imkan sağlamasıdır. Bu amaçlarla destination uzun şitin yerine aynı faydaları sağlayan guiding kateter de yerleştirilebilir. 5. Uzun intraducer şitin (destination) içersinden (kenarındaki musluktan) lezyon geçilmeden önce 5000 İÜ heparin intraarterial verilir (heparin; 2 cc lik enjektöre 1 cc=5000 İÜ+1 cc SF çekilir) ardından 3-4 cc SF aynı yerden puşe edilir. Hidrofilik tel ile birlikte selektif kateter stenoza angaje edildikten sonra 0.035 inçlik terimo hidrofilik tel ile lezyon geçilmeye çalışılır. Hidrofilik tel geçmezse streable 0,014 ya da 0,018 ucu floppy ya da flexable yumuşak ve kaygan tellerle exchange edildikten sonra geçilmeye çalışılır. Lezyonu geçen tel segmental arterlerin distaline kadar yavaşça itilir.Lezyonu geçmiş olan bu tel üzerinden 5f disagnostik kateter (tercihen düz uçlu ,cobra yada vertebral ) inde lezyonu geçmesi sağlanır.Eğer staandart kateter geçmezse hidrofilik tip olanları kullanılmalıdır. Eğer bu da başarısız olursa 4f diagnostik tercihen hidrofilik (glide ) kateter kullanılır. 6-Diagnostik kateterin lümende olup olmadığı kontrol anjiogram ile teyid edildikten sonra kateter çıkarılmalıdır 7-0,014-ince taşıyıcı tel üzerinden balon ya da 0.018 inçlik tel üzerinden balon expandible stent destinationun içinden gönderilir. -PTA: *Günümüzde renal arter stent ve anjio plasti işlemi monorail 0.014 ya da over the wire 0.018 sistemleri ile birlikte uzun intraduser şit(destination) veya renal arterin yönüne bağlı değişik şekilli guiding kateterlerle (genellikle 6 F ) yapılır. *Balon kateterinin markırları lezyonu tam ortalıyacak şekilde yerleştirilir. *Balon yerleştirildikten sonra 2 ya da 3 dk nominal değerde şişirilir sonra indirilir. *Erişkinlerde balon çapı genellikle 5 ya da 6 mm'dir. *Balon daha küçük branch damarlarından uzak tutulmalıdır. *Eğer hastanın şiddetli ağrısı olursa damar aşırı gerilmiştir ve hızlıca balon indirilmelidir(deflated) *Renal arter perforasyonu nadir komplikasyondur. Fakat tekrarlayan balon infliation ları ile vasküler rcerrah ile iletişim kuruluyuncaya kadar kanama kontrol altına alınmalıdır. *Renal arter perforasyonu prolonged balon inflationları ya da cover stent ile tamir edilmelidir. *Balon özellikle FMD de ballon seansları 2-3 kere tekrarlandıktan sonra diseksiyon gelişmisse stent yerleştirilmelidir. ***Balon ya da stent işlemlerinden sonra kan basıncı ve hemen sonraki işlemlerde takip edilmelidir. Sonuçlar: -Başarılı renal arter PTA dan sonra kan basıncı medikasyon olmadan 140/90 mm -hg den olmalıdır.
	RENAL ARTER STENT YERLEŞTİRİLMESİ: -Aterosklerotik lezyonlarda radial forces i yüksek olan balon expandable stent gerekir. -Stentin çapı 5-8 mm, uzunluğu 12-15 mm arasın da değişir. Renal arter stenozunda renal stent endikasyonları: 1. Ostial renal arter stenozu (klinik olarak anlamlı restenozis oranları rölatif olarak daha yüksek olduğundan renal arter çapının 5 mm küçük olduğu vakalardan stent kullanımından genellikle kaçılınır.) 2. Anjioplastiye cevap vermeyen vakalar 3.Anjoplasti sonrası subakut restenoz. FMD için stentler yararlı veya gerekli değildir. Eğer akım kısıtlayıcı diseksion varsa stentleme yapılır.
	TEKNİK (STENTLEME): *PTA da tanımlanan işlem basamakları altıncı madde dahil aynıdır. *0,018-inç taşıyıcı tel üzerinden balon expandable stent destinationun içinden gönderilir. *Zor geçilen lezyonlarda stentleme öncesi pre dilatasyonda low profile monorail system kullanımından kaçılır. * Bu amaçla 3-4 mm predilatasyon stentin kolay geçmesine izin verir. *Ostial lezyonlarda stent 1-2 mm aort lümeni içine taşmalıdır ki taşan plakları da kapsasın. multiple anjiogramlar destination şitin kenarındaki musluktan yapılarak optimal pozisyondan emin olunmalıdır. -Eğer stentle lezyon geçilmesinde zorlukla karşılaşıldığında birkaç manevra denenebilir. Hastanın solunum değişiklikleri önemli ölçüde aorto- renal açıyı ve dramatik şekilde değiştirebilir. -Daha sert (veya bazen daha az sert) tel kullanılabilir. *Eğer tüm denemeler yetersiz kalırsa o zaman stentin yüksek brakial puncture yoluyla yerleştirilmesi önerilir. *Restenosis tekrarlayan balon anjio plasti ile ilave stent koymadan tedavi edilir. *Komplikasyonlar: 1.Böbrek fonksiyonlarında kalıcı bir düşüş nedeni genellikle kontras nefropati ya da mikro embolizasyonlar olup hastaların % 6 sında görülür.Distal protektive device (oklüzyon balon yada permeable filter ) kullanılarak distal mikro embolizasyon engellenebilir.
	POS PROSEDÜRAL MEDİKASYON VE TAKİP: *İşlemden sonra antiplatelet tedavisi uygulanır. 24000 ünite/24 saat IV heparin infüzyonu yapılır. 2 ay clopidogrel (plavix) 75 mg tb 1X1, ömür boyu baby aspirin 100 mg tb 1X1 kullanılması önerilir. *Restenoz tipik olarak hastaların %15 -20 sinde 9 ay içersinde oluşur. *Peryodik serum BUN, creatinine, kan basıncı ölçülür. *Restenoz meydana geldiğinde değişik yöntemlerle tekrar tedavi edilir. 1. Anjioplasti tekrarlanır 2. Cutting balon anjioplasti 3. Cryoplasty 4. Yeni stent yerleştirilmesi 5. Covered ya da drug-eluting stent (renal arter çapının 4 mm den küçük olan hastalarda da kullanılabilir ki bu hastalarda restenoz sıktır)
	KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİ: 1. Renal arter diseksiyonu: *Stenoz traktının wire (tel) ile geçilmesi sırasında oluşur. Sıklıkla stent yerleştirilmesi ile rezolve olur ancak telin diseksionun proksimal ve distal kesiminde gerçek lümende olduğundan emin olunmalıdır. *3 dakika ya da daha fazla prolonged inflation ile diseksion duvara yapıştırılabilir. 2.Renal arter rüptürü ;pre dilatasyon ya da stent gönderilmesi sırasında renal arter over dilate edildiğinde meydana gelir. *Bu durum prolonged balon dilatasyonu ya da cover stent ile tedavi edilebilir *Nadiren gros rüptür vuku bulur. 3. Telin ince intra renal arterlerde indüklediği renal arter spazmı *100 mikrogram nitrogliserin infüze edilir. *3-5 dakika sonra resolution u çek etmek için kontrol anjiogram yapılır. *Eğer spazm resolve olmazsa diseksion ihtimalini ya da ateroembolizmi düşünmek gerekir. 4. Agresiv distale itilen telin yol açtığı kapsüler perforasyon ve perirenal hamatom * İşlem sırasında ve sonrasında flank ağrı. * Konzervatif olarak tedavi edilir nadien emboloterapi gerektirir. 5.Renal ateroembolizim *Eğer mümkünse mikro kateter kullanılarak suction (emme, vakum) trombektomi ile tedavi edilir.(4-8 saat 0.5-1.0 mg/ saat trombolitik ajan alteplase verilir )

Kaynaklar:
1. Learning Vascular and Interventional Radiology.José J. Muñoz · Ramón Ribes.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
2.Handbook of Angioplasty and Stenting Procedures.Robert A. Morgan · Eric Walser Editors .2010.
3. Kontrast Madde Nefrotoksisitesinin Önlenmesi. Dr. Mehmet BATMAZOĞLU.Dr. Belda DURSUN.Nefroloji BD,Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, DENİZLİTurkiye.
Klinikleri J Nephrol 2008, 3:13-21.
4.Vascular and interventional radiology.Karim Valji.2006.

Devamını Oku