 |
-PERKÜTAN KOLESİSTOSTOMİ:Minimal invaziv bir yöntem olan PK’nın mortalite ve komplikasyon oranlarının düşüklüğünden dolayı yüksek riskli hasta grubunda önemli bir alternatif tedavi yontemidir. Bu nedenle yüksek cerrahi risk taşıyan akut kolesistitli hastalar, geçici olarak safra kesesi dekompresyonu ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilirler. PK,AK (akut kolesistit) tedavisi yanısıra, biliyer sistemin dekompresyonu ve opasifikasyonunda, taş eritilmesi ve taş çıkartılması işlemleri için girim yolu sağlanmasında da kullanılmaktadır Perkütan kolesistostomi AK tedavisi yanı sıra, sistik kanalı açık hastalarda safra kesesinin dekompresyonu ile kolanjit tedavisinde, biliyer obstrüksiyonunun giderilmesinde ve safra yollarının görüntülenmesinde de kullanılan bir yöntemdir. PK’nın girişim sırası komplikasyon oranını %8,7 olması ve bu komplikasyonların genellikle minör komplikasyonlar olması önemli bir avantajdır. İnflame safra kesesinin hemen dekompresyonu ve semptomların kaybolmasını sağlar. Teknik başarı %100, klinik başarı %91 dir. Perkütan kolesistostomiye cevap oranı literatürde %56-100 arasında değişmektedir. Safra kesesi ve sağ üst kadrana ait semptomu olan hastalarda PK’ya yanıt anlamlı derecede yüksektir. Radyolojik bulguların da PK işlemine yanıt açısından belirleyici olup olmadığı da araştırılmış, sonuçlar çelişkili bulunmuştur. Yüksek cerrahi risk taşıyan AK’li hastaların tedavisinde PK yerine safra kesesi aspirasyonu da önerilmiştir. Chopra ve arkadaşlarnın yaptığı araştırmada her iki yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı olmadığını bulmuşlardır. Bilier obtruksiyonu olan hastalarda bilier drenaj başarısızsa (kanama paremetrelerinin bozukluğu, safra yollarının dilate olmaması, bilier drenaj işleminin başarısız olaması, sistik kanal obstrukte değilse) PK uygulanabilir. |
TEKNİK:Us eşliğinde uygulanabilir. Ancak mumkünse girişimsel radyolog tarafından skopi ve us eşliğinde yapılmalıdır. Eğer hastada anotomik distorsiyon varsa BT de başlangıçta safra kesesine erişim için kullanılabilir.İki turlü perkutan yaklaşım mevcuttur. |
|
- |
1. TRANSHEPATİK YAKLAŞIM:İğne ile sağ orta aksillar çizgiden subkostal ya da interkostal aralıktan safra kesesinin (sk) bare area sına direkt girilir. Bu bölgede sk si KC kapsülüne yapışıktır.Avantajları ; • Peritona safra kaçağını minimalize eder. • Sk KC re rölatif olarak fikse olduğundan sk duvarının ponksiyonu kolay olur. • KC hastalığı ya da kanama parametrelerinde bozukluk olmayan hastada seçilmelidir. Dezavantajları ; • KC geçildiğinden hemorojik komplikasyon meydana gelebilir. • Sk ne açılı ve uzun aksına dik girildiğinden kateter maniplasyonu zordur. |
 |
2. TRANSPERİTONEAL YAKLAŞIM:Sağ anterior abdomenden direkt subkostal olarak sk fundusuna girilir. sk kc rin altında kc re göre uzun aksta yerleşimlidir. Bu teknik özellikle distandü sk olan hastalarda güvenlidir ki bu organ sıklıkla karın ön duvarına yapışıktır.Avantajları ; • Hemorojik komplikasyon riski azdır. • Kateter maniplasyonları daha kolaydır. Dezavantajları ; • Accidental (kazara) barsak perforasyonları özelliklede kolon olabilir. • Eğer hastalarda sk fundusu karın ön duvarına yapışık depilse fundusta peritona safra kaçağı olabilir. • Eğer safra kesesi fundusu mobilse safra kaçağını minimalize etmek için seldinger tekniğinden ziyade torakar tekniği kullanılmalıdır. |
- |
Kolesistografi ilk girimde yapılmaz (sepsis riski nedeniyle). İşlemden birkaç gün sonra sistik duktus açıklığı kolesistogram ile değerlendirilir.
Hastalar günlük olarak serviste takip edilmelidir. Kateter çekilmesi, opere olmayan hastalarda, trakt olgun hale geldikten sonra sistik duktus ve koledokt açıklığı değerlendirilerek ve klinik iyileşme durumunda gerçekleştirilir. Kontrol kolanjiogram yapıldıktan sonra kateter çekilmedir. Hangi erişim yolunun uygulandığına bakılmaksızın kateter şaftı etrafında fibrinöz kılıf veya sinüs yolu nun olgulaşması için kateter en az 4 hafta yerinde tutulmalıdır(5). transhepatik yaklaşımda 10-14 gün, transperitoneal yaklaşımda 21 gun, yaşlı çok hasta ve diyabet hastalarında daha uzun süre kaldıktan sonra cekilebilir. Kateter klavuz tel üzerinden çıkarılmalı ve uygun ölçüde yerine vasküler access sheath yerleştirlmedilir. Sheath in yan kolundan contrast madde sheath trakt boyunca klavuz tel üzerinden geri çekilirken enjekte edilmelidir. Eğer kontrast madde sadece traktta ve safra kesesinde izlenirse sheath ve klavuz tel güvenli bir şekilde çıkarılır. Eğer kontrast madde verimi sırasında safra kaçağı görülürse immatur ya da inkomplet trakt düşünülür ve yeni bir kateter mevcut klavuz tel üzerinden tekrar yerleştirilir. Perkütan kolesistostomi erken komplikasyonları; • Kanama, • Vagal reaksiyonlar:kateter maniplasyonu sırasında periprosedural olarak gözlenir. IV sıvı ya da atropinle tedavi edilir., • Sepsis, • Safra peritoniti, • Pnömotoraks, • Bağırsak perforasyonu, • Sekonder infeksiyon • Kateter çıkması sayılabilir. Geç komplikasyonlar: • Kateter çıkması ve tekrarlayan • Kolesistit. Kateter çıkması durumunda akut karın bulgulaırı gelişirse rekateterize edilir iken takiplarde sorun olmayan hastalarda , tekrar kateterizasyona gerek duyulmaz. Sonuç olarak, akut kolesistit tedavisinde US ve floroskopi eşliğinde PK cerrahi riski yüksek hasta gurubunda yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları ile etkin ve güvenli bir yöntemdir. Perkütan kolesistostomi sonrası elektif cerrahi tedavi gerekliyse de, özellikle taşsız kolesistitte kesin tedavi yöntemi de olabilir. |
1. Andrew mckay, moaz abulfaraj, jeremy lipschitz. short- and long-term outcomes following percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients. springer science+business media. 2012; 26(5):1343-51
2. Akut kolesistitli hastaların tedavisinde perkütan kolesistostomi: retrospektif çalışma .berk batman, beril bozdoğan, merve naz inan, ihsan barış müldür, saniye gökçe saykal, cemre gül tekin .
3. Chopra s, dodd dg, mumbover al,chintapalli kn, schwesinger wh, sirinek kr, dorman jp, rhim h. treatment of acute cholecystitis in non-criticaly ill patients at high surgical risk: comparison of clinical outcomes after gallbladder aspiration and percutaneous cholecystostomy. ajr am j roentgenol 2001; 176:1025-1031.
4. Yüksek cerrahi riskli hasta grubunda perkütan kolesistostomi sonuçları. Devrim Akıncı, Okan Akhan, Mustafa Özmen, Bora Peynircioğlu, Orhan Özkan, Muflturay Karcaaltıncaba. Tanısal ve girişimsel radyoloji (2004).Araştırma yazısı.323-327.
5. Vascular and ınterventional radıology second edıtıon. Karim Valji, md. professor of radiology university of california, san diego.
6. http://zanmeel.weebly.com/the-upper-gastrointestinal-tract/archives/03-2014.
7.http://www.slideserve.com/odetta/safra-yollarinda-girisimsel-yöntemler sitesinden modifiye edimiştir.
