KONTRAST MADDE UYGULAMASINDA RİSK FAKTORLERİ VE PROFİLAKTİK ÖNLEMLER



      TRD Temel Radyoloji 2004-2005 deki tablodan
                         modifiye edilmiştir.
KONTRAST MADDE UYGULAMASINDA RİSK FAKTORLERİ VE PROFİLAKTİK ÖNLEMLER:

-Serum kreatinin değeri 2 mg/dl ın üzerinde olan hastalarda,
-ağır diyabetus melituste ve
-ağır proteinüride  kontrast madde kullanılmamalıdır.

Bazı faktorlerin varlığında kontrast maddenin yan etki oluşturma riski artar ki bunlara risk faktorlei diyoruz.

Risk faktörleri taşıyan hastalarda;

  • endikasyon  iyi konulmalı
  • klinik gereklilik halinde ilaç seçiminde dikkatli olmalıdır
  • gereklilik halinde premedikasyon yapılmalı ve önlemler alınmalı
  • uygulama sonrası hasta takibi yapılmalıdır.
MAJÖR RİSK FAKTÖRLERİ:
  • renal patolojiler
  • önceden kontrasrt madde alerjisi olanlar (risk 10 kat fazla)
  • alerji/astım (risk 4   kat fazla)
  • kardiyovasküler hastalığı olanlar (risk 5 kat fazla)
  • çocuklar ve yaşlılar 
  • diğer nefrotoksik ilaç kullananlar

MİNÖR RİSK FAKTÖRLERİ:
  • Azotemi
  • Diyabetus melitus (kronik süreçliler majör risk grubundadır)
  • kan diskrazileri (orak hücreli anemi)
  • disproite
  • anksiyete
  • dehidratasyon

               pozitif kontrast madde renal DSA

Kontrast madde alerjisi olanlarda premedikasyon:

1. ilaç kullanılmayan diğer modalitelere yönlendirme yapılmadır.

2.H1 ve H2 reseptör blokerleri ile premedikasyon:

·         -kontrast madde uygulamasında yaklaşık 15 dk önce H1 blokeri (Avil, Systral amp)
·         -veya H2 reseptör blokeri Ranitidine 200-400 mg (4-8 ampül ulcuran direkt IV ya da  50 ml %0.9 luk NaCl solusyonu içinde infüzyon şeklinde verilir )

3. kortikosteroidler ile premedikasyon:
  • ·   Oral yolla:: kontrast madde uygulamasından 24, 12 ve 2 saat önce üç doz (4-12 mg) metilprednizolon verilir.
  • ·   ıv yolla: kontrast madde uygulamasından 30 dk önce 40 mg metilprednizolon verilir. kortizol kullanımında ülser proflaksisi içi omeprozol ilave edinilebilir.

Premedikasyon minör reaksiyonları önler ancak major reksiyonlarda etkisizdir.


Anksiyete: telkin yeterli olabilir.

Kalp yetmezliği ve ritim bozukluğunda: Na tuzlarından kaçınılmalı ve kontrast madde yavaş verilmelidir.


Troit CA'lı olgularda iyot depoolarını doldurarak tedavi sansını azalttığını ve yok ettiği için kontrast madde kullanılmamalıdır.

Sintiğrafik incelemeler iyot kullanılmımından en az bir ay sonra yapılmalıdır.

Troid hormon tesleri en erken iyot kullanımından 1 gün sonra yapılmalıdır.


Gravesli ve hipertroidili hastalarda:
  • kontrast madde kullanımından aylar sonra bile troid krizi görülebilir. 
  • mutlak kullanım endikasyonu yoksa iyotlu kontrast madde kullanılmamalıdır.
  • zorunluluk halinde öncesinde 1 hafta boyunca sodyum perklorat (3x300/gün) ve incelemeden bir kaç gün önce başlayarak yaklaşık 2-3 hafta süresince methiamazol  (2x20/gün mg ) verilmesi önerilir.

-


İyot gebelerde kullanılmamalıdır (ilk 3 ay kesinlikle kullanılmamalıdır).

Emziren annelerde iyot kullanıldıktan sonraki 1 gün boyunca sütünü sağması ve atması,1 kaç gün önceden sağarak biriktirdiği sütü inceleme sonrası 24 saatte kullanılması önerilir.

Kan beyin bariyerini bozan tümör veya infakta düşük ozmolariteri kontrast ajan yada meglümin tuzarı tercih edilmelidir.

Bronkospazm ve  laringeal ödem öyküsü olanlarda meglümin tuzlarından kaçınılmalıdır.

Feokromasitomalı hastalarda  kontrast maddeler yüksek miktarda katekolamin salınımına yol açarak hiper tansif kırize neden olabilir.alfa adrenerjik blokörlerle(minipress) 1-2 hafta proflaksi uygulandıktan sonra verilmelidir.

                    Kaynak 2 den modifiye edilmiştir.







Akut böbrek yetmezliğini artıran faktörler :

  • Uzun süre insülüne baglı diyabet öyküsü
  • Nefrotoksik etkili ilaçların uzun süre kullanımı (beta blokörler,ca-antagonistleri, interlökin 2-interferon, biguanit tipi anti diyabetikler), 
  • İleri yaş ,
  • Yüksek dozda sık sık kontrast madde kullanımı
  • Kardiyat yetmezlik
  • Dehidratasyon, 
  • Yakın zamanda NSAI kullanımı
  • Anfoterisin -B,
  • cisplatin, 
  • siklosporin ,
  • metmorfin ,
  • Daha önceden kontrast maddeye karsı gelisen  reaksiyon varlığı,gibi durumlarda  kontrast madde kullanımında akut böbrek yetmezliğini artıran faktörler kabul edilmelidir.


Bu gruba dahil  hastalara inceleme öncesi hidrasyon yapılmalıdır.

Hidrasyon 2 şekilde yapılır.

-Emilim problemi ve genel durumu kötü olmayan olgularda inceleme 12-24 saat önce başlayan bir kaç litre sıvı oral yolla verilir(1) (işlem öncesi oral 500 ml ve işlemden sonraki 24 saat içinde 2500 ml su içmeli(7).

-Genel durumu pek iyi olmayan ve oral beslenmesi yasak olan olgularda ; Genellikle önerilen miktar hastayı hipervolemiye sokmayacak düzeyde 1 mL/kg/saat SF’dir. (%0.45/0.9). Sıvı verilmesi işlemden 12 saat önce başlamalıdır . İşlemden 12 saat sonrasına kadar buna devam edilmesidir. Kalp yetersizliği ve volüm yükü olanlarda dikkatli olunmalıdır. Gerekirse diüretikle birlikte verilmelidir(1,5,7).

Kontrast madde yol açtığı nefropatiyi engellemek için ; 

  • -Risikli hastalarda nefropatiyi önlemek için ilk adım hidrasyondur. 
  • -N-ACETYL CYSTEİNE:Mukolitik bir ajan olan NAS, antioksidan etkisiyle böbrek hemodinamisini ve direkt oksidatif hasar oluşumunu engelleyerek kontrast nefropatisini  önleyebilir.N-asetilsisteinin kontrast nefropatisini önlemede kullanımına dair elde yeterli kanıt yoktur. Ancak muhtemel etkisinin olabileceği, güvenli ve ucuz olması nedeniyle yüksek riskli hastalarda kullanılması önerilebilir. Ancak kontrast nefropatisinin önlenmesinde N-asetilsistein kesinlikle intravenöz izotonik sıvının yerini almamalıdır.N-asetilsistein (600 mg p.o. günde iki defa, işlemden önceki gün ve işlem günü:örn (Nac 600 Mg 20 Efervesan Tablet))
  • -İzoozmolar non iyonik kontrast madde kullanımı önerilmektedir.


Kontrast nefropatisi  birden fazla şekilde tanımlamıştır. Serum kreatinin değerinin 0.5-1.0 mg/dL artması veya bazal kreatinin değerinde %25-50 oranlarında yükselme sıklıkla tanımlamada kullanılmaktadır.

Kreatinin değerinin 1.2 mg/dL’nin üzerinde olduğu durumlarda kontrasta bağlı nefropati gelişiminde artış olduğu gösterilmiştir. Serum kreatinin değerinin > 2 mg/dL olduğu durumda kontrast nefropatisi sıklığı %20 düzeyinde saptanmıştırKontrast madde sonrası hastaların bir çoğunda görülen serum kreatinin düzeyindeki artış geçici olmakla birlikte 4-7 günde pik yapar ve daha sonra düzenli biçimde normal düzeyine iner. Kreatin düzeylerinde düşme yerine artış son dönem böbrek hastalığı yönünden anlamlıdır.

Cigarroa ve arkadaşları ise nefropati oluşturan maksimum kontrast madde hacmi için özel bir formül önermektedir [(5 x vücut ağırlığı (kg))/serum kreatinini (mg/dL)]. Burada hesaplanan doz ne olursa olsun 300 mL’yi geçmemelidir. Bu formül yüksek ozmolariteli kontrast maddeler için önerilmektedir (6)

KAYNAKLAR:
1-Temel Radyoloji Fiziği. TRD. İZMİR ŞUBESİ EĞİTİM SEMPOZYUMLARI. 2004-2005.
2-Kontrast maddeler allerjik reaksiyonlar.Dr.Gürsel Savcı.Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi.
3.4.PET-BT Sempozyumu. PET/BT’de kontrast uygulamaları:Kime, ne zaman ve nasıl?Dr. Akın Yıldız.Akdeniz Üniversitesi.
5.Kontrast Nefropatisi.Ş. Rahmi YILMAZ, Bülent ALTUN. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Ünitesi, ANKARA
6.Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, et al. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease. Am J Med 1989;86:649-52.
7.Kontrast Madde Nefropatisini Önleyici Stratejiler.Üzerine Bir Derleme. Ömer Toprak, Mustafa Cirit
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği.Nefroloji Dergisi 2004;13 (3) 111-116