GASTRİK LEZYONLARIN MPR VE MDCT GASTROGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

	MPR ve virtual gastrografinin sınırlılıkları: Zaman alıcıdır. Histolojik sonuç vermez. Düz ya da küçük lezyonları tespit etmede sınırlıdır. Konvansiyonel gastroskopi bu lezyonları kolayca tespit eder. Radyasyon maruzeti vardır. MPR ve gastrografinin avantajları: MPR kanserin stagelemesi ,extralüminal bilgi (Lap veya distal metazların tespiti)  virtüel gastroskopinin gastroskopiye üstünlükleri:  geniş görüş alanı olması virtüel kameranın yönsel olarak çevrilebilmesidir. Transparan rendering lezyonun mide içersindeki global  oryantasyonunu sağlar. GÖRÜNTÜLEME TEKNİĞİ:  Midenin yeterli distansiyonu önemlidir. Eğer yeterli distansiyon sağlanamazsa mide lezyonları gözden kaçabilir dahası kollobe mide yanlışlıkla mide lezyonu sanılabilir. 6 g efervesan granüller az bir miktar su ile ağız yoluyla alınır ve mide şişirilir. hasta pron pozisyonunda yatırılarak midede yeterli distansiyon olup olmadığının anlaşılması için skenogram alınır  4 dedektörlü BT protokolü: • 4X2.5 mm kesit dedektor kolimasyonu • 120 KV,145 mAs,1.5 mm rekonstrüksiyon intervali, 3 mm rekonstrüksiyon kalınlığı • 15 mm/sn masa hızı,pitch 6 • Skenogram taraması mide bölgesini kapsayacak şekilde pron pozisyonunda alınır. • Supin pozisyon taramadan önce gastrik distansiyonu çek etmek için gözcü (sucout) 2’inci imaj alınır.Bu görüntüye göre gerekirse efervesan granülleri ilave olarak yeterli distansiyonu sağlamak için oral yoldan alınır. • Pron pozisyonunda ki taramada İV konstrast kullanılmaz. Oysa supin pozisyonda ki taramada 100 mm konstrast madde antekübital venden 3 mL/sn hızda verilir. Konstrast madde gasrik kanserin evrelendirilmesi ve diğer abdominal organların değerlendirilmesini kolaylaştırılır. • Supin pozisyonda ki tarama 70 sn. sonra yapılır.
	3 D GÖRÜNTÜLEME   İmajlar öncelike 2D aksiyal planda incelenir. Sonra 2D MPR yapılır. Hem pron hem de supin pozisyonda ki imajlar incelenir. Ardından CT gastrografi volüm rendering kullanılarak yapılır.  Bu teknikler noninvaziv olarak mide duvarı ve mide lezyonunun extragastrik yayılımının değerlendirilmesini sağlar. Virtual gastroscopy ılımlı mukozal değişikleri ve mukozal lezyonların submukozal lezyonlardan ayrımına izin verir. Bunların aksiyel CT ‘de bulgu vermesi zordur. Virtüel gastroskopi erken gastritin bulumasında mideyi etkileyen malign ve benign durumların değerlendirilmesinde yardımcıdır. Transparansi rendering fokal lezyonun midedeki global oryantasiyona izin verir.
	EN SIK GÖRÜLEN GASTRİK LEZYONLAR 1.MUKOZAL LEZYONLAR: 1a. Polyps—POLİPLER Genellikle rastlantısal,endoskopi %2 olarak tespit edilir. En yaygın olanı hiperplastik polip (% 70) (ayrıca "inflamatuar polip de denir). gastrit zemininde gelişir ve gerçek bir tümör değildir. Hastaların çoğu asemptomatik olmakla birlikte, bulantı, kusma, mide ekşimesi veya gastrointestinal kanama ile presente olabilir. Bu lezyonlar zamanla  geriler veya boyutu artırabilir. Hiperplastik polipler tipik olarak, soliter (vakaların üçte ikisi) ve 1 cm altındadır. Ailesel adenomatöz polipozis olan hastalar artmış bir risk taşır fundus düzeyinin displazi açısından. endemik adenomatöz polip var olan ülkelerde Mide kanseri daha sık görülür. Bunlar atrofik gastrit, ve intestinal metaplazi hem de ailesel adenomatöz polipozis  ile ilişkilidir.antrumda daha sık görülürler.hiperplastik poliplerden daha büyüktür. 2a.GASTRİK ADENOKARSİNOMA: ·        Adenokarsinoma en sık gastrik malignensidir. ·        Maligng tümörlerin  %95’i oluşturur. ·        Pik prevelansını  50 ve 75 yaşları arasında yapar. ·        Prognozu  tümörün greydi ile ilişkilidir. ·        Agresif  olan bu tümörün 5 yıllık sağ kalımı %20 ‘den azdır. ·        Ancak erken gastrik kanser kürabıl lezyondur.5 yıllık sağ kalım oranı % 90’dan fazladır. ·        Erken tesis ve doğru evreleme bu nedenle önemlidir. ·        CT evreleme modelitesi olarak  şeçilir. Çünkü primer tümörün tanınmasında,  lokal yayılımın değerlendirilmesinde, nodal tutulumun ve metazların yaygınlığının saptanmasında önemlidir. ·        Virtual gastroscopy erken gastrik kanserin  teşhisinde  kullanışlıdır. ·        İlerlemiş gastrik kanser  en yaygın malign gastrik tümördür.Endoskopik US günümüzde tümörün preoperatif evrelenmesinde kabul görülmüş modalite olsa da yinede  CT’nin yerini alamamıştır. Çünkü lenf nodu yayılımı ve metastazı saptamada sınırlıdır.
	2. SUBMUKOZAL LEZYONLAR:  submukozal lezyonlar GİS duvarında lokalize olan  mezankimal hücrelerden kaynaklanır. Tıpkı gastroskopi ve endoskopik US da olduğu  gibi CT gastroskopi de    submukoza  ayrımına izin verir. submukozal lezyon üzeri normal mukoza ile örtülü iyi sınırlı kitle olarak tanımlanabilir,  ya da mukozal ülserasyona  sahip olabilir. Endoskopik US intramural lezyon ve extrinsik kompresyonun ayrımında güvenilirdir.kistik solid, vasküler  lezyon ayırt edilebilir.
	A. Gastro intestinal stromal tümör(GİST)  Gastrointestinal trakt duvarında ki mezenkimal hücrelerden kaynaklanan bu tümörler yaygın değildir.  Gastrointestinal traktta  en sık midede bulunur,mide tümörlerinin %2-3’ünden sorumludur.  İntertisyel cajal hücresi trozinkinas reseptörü exprese eder. Gastrointestinal trakt hücresinin progenitörü olarak kabul görülmüştür ve bu hücrede GİST tümörüne farklılaşmaktadır.  Leomiyoma,leomiyosarkoma,nörofibroma,şivanoma farkılaşır.  GİST %80 benign  %20 maligndir. CT ‘de GİST intramural kitle olarak görülürler. Tümör büyüdüğü için mukozanın yüzeyini  gerer ve ülser yapabilir.  CT ‘de GİST bulguları: büyük tümör çapı ekzofitik kitle ,santral nekroz kalsifikasyon içermesi nedeniyle maligniteyi düşündürebilir. Eğer tümör büyük ve ekzofitik ise orjin lokalizasyonunu bulmak zor olabilir.Eslik eden lap yaygın değildir.MPR  görüntüler ekzofitik büyüme paternini ,lap,organ metazlarında kullanışıdır.  Çoğu GİST düzgün sınırlı submukozal kitle lezyon olarak görünür.  Virtüal gastroskopi santral üseri ile birlikte düzgün sınırlı kitle mide duvarı ile dik yada biraz geniş açılı ve şeklinde görülmesinde izin verilir.  Endoskopik US submukozal tümörün orjin layerini gösterir.
	B.GASTRİK LENFOMA  hodgkin lenfoma gastrointestinal trakta mide en sık tutulan sahadır. Gastrik lenfomalar infitratif,polipoit,nodüler yada ülser şeklinde görülebilir. Gastrointestinal traktta  eğer lezyonlar mide ile sınırlı  ise gastrik rezeksiyon tedavi şeçimidir. Mucosa –associadet lymphoid tissue(MALT) lenfoma düşük greydli len nfomadır. Helikobakter plori ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Abdominal lenfoma öncesi incelemesinde CT primer görüntüleme modalitesidir. CTde  gastrik lenfoma sengmental ya da düfüz duvar kalınlaşması görülür. Lezyonlar sıklıkla adenokalsinomlardan ayırt edilemezler.siddetli gastrik duvar kalınlaşması, birden fazla  lezyon olarak görülür. Sıklıkla mide opstrüksiyonu,renal hilumun altına uzanan lap adenokarsinomdan ziyade  gastrik lenfoma lehine değerlendirilir. Ancak düşük greydli MALT lezyonları sığ gastrik duvar kalınlaşmasına neden olacağından BT de tanımlamaları sınırlıdır. Bu nedenle midenin teknik olarak iyi distandü edildiğine  dikkat edilmelidir. MPR ve CT gastroskopi özellikle ılımlı lezyonların tanımlanmasında yararlıdır. Virtüal gastroskopi mukozal değişikleri(mukozal nodülaritesı ya da derin ülser,tek ya da multipil kitle rugal kalınlaşma genişlemis area gastrika) daha iyi değerlendirir.  Bu nedenle 2 D MPR ve CT gastroskopi erken teshisi destekleyebilir. Endoskopik US gastrik lokal tümör değerlendirilmesinde daha kesindir. H.pilorinin basarılı eradikasyonun ardından düşük greydli lenfomalar regrese olur. Regresyonun endoskopik US görünümü ise duvar kalınlığının normalizasyonu olarak tanımlanır.
	C. Gastric Varisler. Teşhisi önemlidir.  Polip ya da kalınlaşmış fold sanılabilir. Gastric varices : gastric fundusta thickened, tortuous folds ya da  lobule dolma defecti şeklinde görülür. Ayrıca portal hipertansiyon ve splenik ven oklüzyonunu gösterebilir. Gastrik varisler kalınlaşmış tortioz ,foldlar ya da  fundusta lobüle dolma defekti şeklinde görülür. CT  gastrik varis ve altta yatan nedenleri tespit etmede değerlidir.Gastrik varis kontrastlanan tübüler yapılar,gövde ve fundus boyunca uzanan vasküler yapılar şeklinde görülür. Ven odukları için  portal venöz fazda kontrastlanır. Gastrik varisler yanlışlıkla eğer kontrast madde verilmezse gastrik kanser, gastrik duvar kalınlaşması ve perigastrik LAP ile karışabilir. 2D MPR ve aksiyel kesitte  varislerin orjin ve nedenini saptamada önemlidir. Virtual gastroskopide kalınlaşmış foldlar , gastrik fundus düzeyinde , tortioz foldlar düzgün iyi tanımlı nodüler gösterilebilir.
	Heterotropik pankreas: Pankreasın   kuyruğu veya gövde kısmı  ile anatomik ya da vasküler devamlılığı olmayan pankreas dokusudur. Lezyonların çoğu gastrik duvarda diğer submukozal lezyonlara benzer şekilde oval yada raund kitle şeklinde görülür. Virtüal gastroskopide mide antrumda  küçük geniş tabanlı genellikle raund yada oval submukozal kitle santral umbilikasyonu ile rudimenter pankretik kanal izlenir. Kitle genellikle 1-3 cm çapında midenin büyük kurvaturu boyunca sıklıkla antrumun plorik kanalın 6 cm mesafesinde yer alır. Endoskopik  US  ilgili lezyonun  diğer submukozal mide duvarında ki lokalizyasyonu  ve diğer submukozal lezyonlardan ayırt edilmesine yardımcı olur.
	Midenin  extrinsik kopresyonu  Normal diğer organlar dalak,karaciğer,safra kesesi,böbrek,aorta bası yapabilir Anormal lezyonlar: LAP,pankreatik psoudokist,  komsu organların malign tümörleri bası yapabilir
	Akalazya  Alt özefagial sfinkterde primer peristaltizmin yokluğu- inkoplet relaksasyonu ile karekteri özefagusun motilite bozukluğudur. Çoğu hastada özefagusta ganglion hücresi yoktur, ki bu durum primer akalazya olarak adlandırılır. Sekonder akalazya nedenleri ise mediastinal tümörler (gastroözefagial bileşke düzeyindeki malin tümörler). MPR kesitler akalazya nedenini tespit etmede yardımcı olabilir. primer ya da sekonder akalazyanın ayrımı mümkün olabilir. Primer akalazyada duvar kalınlaşması yoktur ya da azdır.Kitle yoktur.Distal öze fagusta düzgün daralma gösterir. Sekonder akalazyada distal özefagusta asimetrik duvar kalınlaşması,kardiyada yumuşak doku kitlesi gösterilir. MPR  skonder akalazya’da ki primer tümörün lokalizyazyonunu gösterir. bazı olgularda kardia düzeyinde psoudokitle, midenin yeterli distandü olmadığı için görülebilir.
	Hiatal hernia  Hiatal hernia ,sliding hiatal hernia ,paraözefagial herni ve mix paraözefagial herni olarak sınıflandırılır. Sliding herni gastroözefagial bileşke düzeyinin hiyatusun kranialine  displase olmasıdır. Sıklıkla gastroözefagial ferlü hastalığı eşlik eder. Paraözefagial herni  : Gastroözefagial herni diyafragmanın altındadır. Ancak fundus bazende tüm mide özefagusla yan yana mediastumun içine migrete olur. Bu herni tipi potansiyel olarak yasamı tehdit edici olarak kabul edilir. Çünkü volvulus ,inkarserasyon ,strangülasyon riski taşır. MPR hiyatal herninin ayırıcı tanısında kullanılır. mixpara özefagial herni : Gastroözefagial bileşke ve midenin  büyük parçası mediastinuma migrete olmuştur.MPR hiatal  herninin klasifikasyonunda ,kompikasyonları göstermede kullanılır.--

KAYNAKLAR: 1. Ba-Ssalamah A, Prokop M, Uffmann M, Pokieser P, Teleky B, Lechner G. Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases. Radio- Graphics 2003; 23:625–644 2. Chen CY, Hsu JS, Wu DC, et al. Gastric cancer: preoperative local staging with 3D multi-detector row CT—correlation with surgical and histopathologic results. Radiology 2007; 242:472–478 3. Lee IJ, Lee JM, Kim SH, et al. Helical CT evaluation of the preoperative staging of gastric cancer in the remnant stomach. AJR 2009; 192:902–908 4. Kumano S, Tsuda T, Tanaka H, et al. Preoperative evaluation of perigastric vascular anatomy by 3-dimensional computed tomographic angiography using 16-channel multidetector-row computed tomography for laparoscopic gastrectomy in patients with early gastric cancer. J Comput Assist Tomogr 2007; 31:93–97 5.Pamela T. Johnson Karen M. Horton Elliot K. Fishman Hypervascular Gastric Masses: CT Findings and Clinical Correlates.AJR 2010; 195:W415–W420 6.Jung Hoon Kim, MD Hyo Won Eun, MD Dong Erk Goo, MD Chan Sup Shim, MD Yong Ho Auh, MDImaging of Various Gastric Lesions with 2D MPR and CT Gastrography Performed with Multidetector CT.RadioGraphics 2006; 26:1101–1118.