Ekstremite venöz anotomi, Kronik venöz yetmezlik

	ÜST EKSTREMİTE VENLERİ İNCELEME YÖNTEMİ: Supraklaviküler boşluk ve suprasternal çentikten yaklaşımla sağda brakiosefalik ven ve her iki tarafta da subklavyan venler görüntülenir. Subklavyan veya brakiosefalik venler seviyesinde bir darlık ya da tıkanma şüphesi var ise juguler venlerin ve olası kollateral venlerin değerlendirilmesi önerilir. Subklavyan ve brakiosefalik venlerdeki patolojilerin juguler venlere uzanım olasılığı nedeniyle incelemeye internal juguler venler de dahil edilmesi önerilir.
Gray's anatominin web sayfasına gitmek için resmi tıklayınız.	Aksiller, brakiyal, radyal ve ulnar ven değerlendirmesi: Aksiller ven incelenirken kola abdüksiyon yaptırılır; daha distaldeki venler için anatomik pozisyonda tetkik tercih edilir. Brakial bifürkasyon antekübital düzeyde izlenir ve sonrasında klinik olarak şüphe edilen bir patolojik durumun varlığında radyal ve ulnar venler ayrı ayrı el bileğine dek komşu arterlere paralel olarak takip edilir. Derin venler çift olabilir ve eşlik ettikleri artere paralel seyir gösterirler.
Gray's anatominin web sayfasına gitmek için resmi tıklayınız.	Yüzeyel venlerin değerlendirilmesi: Sefalik ven, subklavyan vene döküldüğü düzeyden itibaren deltoid kas üzerinden aşağı doğru kolun lateralindeki seyri boyunca izlenebilir; bazilik ven ise aksiller ven ile birleştiği düzeyden kolun medialindeki seyri ile distale dek takip edilebilir.
Primary saphenous vein insufficiency: prospective studies on diagnostic duplex ultrasonography and endovenous treatment with endovenous radiofrequency-resistive heating.(Picture drawn by Pentti Rautio) Chapter 2. Review of literature.http://herkules.oulu.fi ve The superficial venous system of the lower extremity: new nomenclature D Kachlik ve ark.Phlebology 2010;25:113-123 'den modifiye edilmiştir. Yüzeyel femoral ven (YFV): YFV nin proksimal kesiminde normal fonksiyon vene ait kapak izlenmektedir. İnspiryumda ven kapakları açılır. Ekspiryum ve valsalva sırasında kapaklar kapanır. Ven kapakları normal fonksiyon göstermektedir. Resimde valsalva manevrası sırasında görülmektedir.	ALT EKSTREMİTE VENLERİ İNCELEME YÖNTEMİ: Alt ekstremite venöz sistem incelemesinde düşük frekanslı konveks prob ile vena kava inferior, ana iliak ven ve eksternal iliak venler değerlendirilir, ancak periferde yüksek frekanslı lineer problar uygun olacaktır. Özellikle obez hastalarda ise yüzeyel probların yetersiz kalması halinde düşük frekanslı problar tercih edilebilir. Her iki ana ve eksternal iliak venler ile ana femoral, yüzeyel femoral venler ve derin femoral venin proksimali, hasta sırtüstü yatar pozisyonda iken longitudinal ve transvers kesitlerle incelenir. Uyluk distal yarısında derin seyreden venlerin pozisyonla kollabe olmaları durumunda, hastaya oturur ve bacakları uzatılmış pozisyon verilerek, venlerin yerçekimi ile dolgunlaşmaları sağlanabilir. Vena safena magnanın proksimal segmenti de longitudinal ve transvers planlarda değerlendirilir. Safenofemoral bileşke ve safenopopliteal bileşke düzeyi incelenerek tanımlanır ve akım desenleri değerlendirilir. Popliteal ven, sırtüstü yatar pozisyonda dize eksternal rotasyon yaptırılarak ve prob biseps femoris tendonu lateralinden semitendinoz tendonun medialinde posterior fossaya yerleştirilerek incelenebilir. Ayrıca prone pozisyonda ayağa yerden 20 derece kadar yükseltme yaptırılarak venöz doluş kolaylaştırılabilir. Bunun için bir yardımcının incelenen tarafta ayağı hafifçe kaldırması veya dizin, hasta tarafından hafif olarak fleksyona getirilmesi sağlanır. Hastanın incelenen ayağını parmak ucu üzerinde muayene masasına dayayarak dikili tutması ya da karşı taraf ayağın aşil bölgesi üzerine yerleştirmesi bu sonucu sağlayacaktır. Bacak derin venleri kollabe olabilecekleri için değerlendirmek güç olabilir. Bu seviyedeki venler prone pozisyonda malleol düzeyine dek bazı olgularda izlenebilir. Ekstremitenin daha distalinde uygulanacak kompresyon ile lümen doluş miktarına bakılarak, bu venlerin lümen açıklıkları değerlendirilebilir.
	KRONİK VENÖZ YETMEZLİK İlk aşamada, hasta sırtüstü yatar pozisyonda yatarken derin venöz sistem incelenir; kompresyon ultrasonografi, puls ve renkli Doppler ultrasonografi değerlendirmesi ile derin ven trombozu yönünden inceleme tamamlanır.Derin venlerdeki kompresibilite, spontan akım ve distal mekanik kompresyon sonrası akım artışı değerlendirilir.Valsalva manevrası ile akımın kesilmesi ve ters yöne akım oluşmaması incelenir. İncelemenin ikinci aşamasında, eğer klinik durumu uygun ise hasta ayakta değerlendirilir. Venöz yetmezliğin derecesi: Grade 1: Reflü 0-500 ms , Grade 2: Reflü 500-2000 ms , Grade 3: Reflü 2000-4000 ms, Grade 4: Reflü 4000 ms den fazla ise
Resimde sefana magnanın çapının perforan vene göre küçük görülmesinin nedeni görüntünün perforan veni boylu boyunca gösterebilmek için oblik ve nisbeten kompresyonda elde edilmesidir.	Femoro-popliteal venlerde ters yönde oluşan akım (venöz reflü), genel olarak Valsalva manevrası ile akımın normal sağ kalbe doğru olan normal akım yönünün tam tersi yöne 1 saniyeden daha uzun bir süre için dönmesi olarak kabul edilmektedir. Safenofemoral bileşke ve safenopopliteal bileşke düzeyi incelenerek bileşke tipleri tanımlanır, aksesuar safen ven, uyluk posteriorunda Giacomini veni ve Valsalva manevrası-distal kompresyon uygulaması ile yetmezlik gösteren kollateraller değerlendirilir. Perforan venler proksimalde uyluğun medialinde, diz altı seviyelerde ise özellikle medial, ek olarak lateral ve posteriorunda izlenebilir. Venöz ülserasyon var ise, steril jel kullanılması ve genel asepsi kurallarına uyulması yararlı olacaktır. Perforan ven çaplarının ölçümünde, gri-skala ultrasonografide perforan venin fasyayı geçtiği düzeydeki transvers kesitinin kullanılması uygundur. Puls ve renkli Doppler ile perforan ven değerlendirmesinde perforan venin longitidunal aksı kullanılır. Valsalva manevrası ya da incelenen perforan venin proksimal ve distalinden el ile mekanik kompresyon yapılarak akım değerlendirmesi yapılır. Bu incelemede perforan venden yüzeyel sisteme doğru, fizyolojik kabul edilenden daha uzun süren ters akım oluşması yetmezlik lehine değerlendirilir.

Kaynak:
1. Tıbbi Ultrasonografi Derneği,PERİFERAL (EKSTREMİTE) VENÖZ US UYGULAMA KILAVUZU
2. www.bartleby.com.Anatomy of the Human Body. Henry Gray.
3.The superficial venous system of the lower extremity: new nomenclature
D Kachlik ve ark.Phlebology 2010;25:113-123