  
|
HCC de Tanı kriterleri: EASL
- -2 cm den büyük tümörü olan siroz hastalarında ;
- *MR ve BT de arteriyel fazda hiper vasküler karaciğer tümörü
- *MR veya BT arteriyel hiper vasküler tümör ile birlikte alpha_fetoprotein(AFP ) > 4oo mikro gram /ml
- *biyopsi sonucu HCC
HCC NİN ÖZELLİKLERİ:
- *BT arteriyel fazda kontrastlanır, portal venöz fazda washout gösterir.
- *MRG: T1A da hipointens, T2A da hiperintens , süperpara manyetik iron oxcide (SPIO) apteyk göstermeyen kitle, arterial fazda gadolinium tutar. Portal venöz fazda washout gösterir.
*Ayırıcı Tanı:
Displastik nodül : SPİO tutulumunu ara , portal fazda washout yokluğu gösterir.
-LABORATUAR :
*Renal fonksiyon testleri,sol ventrikül ejksiyon fraksiyonu
*KC fonksiyon testleri, biluribin değerleri
*Kanama parametreleri
*Hemogram
Kemoembolizasyona hazırlık olarak,bir önceki gecede ve prosedür öncesinde intravenöz sıvı ile hidrate edilmelidir. Profilaktik antibiyotikleri öneren ve önermeyen kururumlar vardır. Kortikosteroidler ve antiemetikler değişken kurumsal protokoller bağlı olarak prosedürün başlangıcında verilmektedir.
-Sedasyon genellikle midazolam veya diğer benzodiazepinler ek olarak intravenöz narkotik (fentanil ve Dilaudid) verilebilir. karaciğer neuroendocrine metastazı olan hastalar için, karsinoid sendromun yan etkileri kontrol etmek için oktreotid verilebilir.
-TACE (TRANS ARTERİYEL KEMO EMBOLİZASYON) ENDİKASYONLARI:
- Transarteriyel kemoembolizasyon selektif olarak transarteriyel olarak çok yüksek dozda tümör yatağına kemoterapodik maddenin verilme işlemidir.
- *TACE intermediate evredeki HCC hastalarında kullanılır.
- Lokal-bölgesel tedaviler karaciğer rezeksiyonu için aday olmayan sınırlı hastalığı olan hastalarda hepatik malignite tedavisinde endikedir.
- -Hipervasküler birincil ve ikincil karaciğer neoplazmları hipovasküler olan lezyonlardan kemoembolizasyon sırasında daha iyi sonuç verirler.
- -Hasta seçimi, hepatik enfarktüs, abse veya biloma oluşumu, karaciğer yetmezliği ve kolesistit gibi tedaviye bağlı komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir.
- Preembolizasyon öncesi yatış yapılması ,
- İntrahepatik hastalığın yaygınlığını değerlendirmek için ve ekstrahepatik malignite dışlamak için BT veya MR kesitsel görüntüleme yapılmış olmalıdır.
TACE (TRANS ARTERİYEL KEMO EMBOLİZASYON) KONTRENDİKASYONLARI:
- *Child_pugh >8 veya eşit
- *Bilüribin 50 mikromol/L
- *Portal ven trombozu
- *Hepotofugal akım
- *Büyük tümör
- *Ekstra hepatik hastalık
- Hepatic embolization hepatic encephalopathy ya da sarılık (jaundice) varlığında kontrendikedir.
- Arteryel embolizasyon sonrası akut karaciğer yetmezliği için yüksek risk altında olan hasta grupları:
- (1) Geniş bir hepatik tümör replasmanı (>% 50);
- (2) Lactic acid dehydrogenase (LDH) ın 425 IU/L üzerinde olması;
- (3) Transaminases ile aspartate aminotransferase (AST) zın 100 IU/L üzerinde olması;
- (4) Total bilirubin 2 mg/dl den yüksek olmasıdır.
- Postembolization komplikasyonlar için yüksek risk altında olan hasta grubu:
- 1.Hepatopetal kan akışı portal ven tıkanıklığı rağmen varsa, kemoembolizasyon embolik ajanları ve chemoterapötik ajanlar düşük dozlarda karaciğerin küçük bir kısmını tedavi etmek için süperselektif tekniklerini kullanarak, makul güvenlik ile yapılabilir.
- düşük albumin seviyesi
- bilier obstrüksiyon.
#NORMAL ANOTOMİ #
- *Karaciğerin % 75 'i portal venden, %25'i ise hepatik arterden beslenir.
- *HCC ' nin % 90 'ı hepatik arterden :%10' ise portal venden beslenir.
- *Cystic arter genellikle proksimal sağ hepatik arterden orjin alır.
- *Sağ gastrik arter hepatik arterden orjin alabilir .
#VARİANT ANOTOMİ#
- * Replaced (% 10) ya da aksesuar (%6) sağ hapatik arter sperior mezenterik arterden köken alır.
- *Replaced (% 12) ya da aksesuar (% 8) sol hepatik arter, sol gastrik arterden köken alır.
- *Proper hepatik arter, süperior mezenterik arterden orjin alabilir (% 2.5).
(yandaki resim K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).Percutaneous Tumor Ablation in Medical Radiology.2008 adlı kitaptan modifiye edilmiştir).
|
 |
#EKİPMAN#
-KATETERLER
- *4F sidewinder ya da cobra
- *Coxial micro kateter : gerektiğinde segmental damarların kateterizasyonu için .
- *Sideholes kateter kullanılmayacak.
-KEMOTEROPATİK AJANLAR-
*cisplatin, doxrubicin, mitomycin C , ya da bunların kombinasyonları
-EMBOLİK AJANLAR-
* LİPİODOL:
- *İlaç taşıyıcı ve parsiyal embolik ajandır.
- *İnfüzyon öncesi kemoterapitik ajan ile karıştırılıp kullanlır.
-PARTİKÜLER AJANLAR-
-İLAÇ SALINIMLI VURUCULAR-(DRUG-ELUTİNG BEADS)
- *Hem ilaç taşır hem embolik ajandır.
- *Embolik mikrosferler kemoterapotik ajan ile yüklenmiştir (genellikle doxorubicin).
-RADYOEMBOLİZASYON : radyoaktif partikül olarak genellikle
yttrium-90
-selektif-non selektif TACE:
- *Süperselektif / subsegmental : 5 cm den büyük lezyon ya da çapı 3 cm den fazla ve sayısı 3 ten fazla lezyon
- *Selektif /segmental: büyük lezyon ya da 1 ya da 2 segmentte birçok lezyon .
- *Nonselektif/lobar: multifocal dağınık lezyon
!!!!!:Uyarı!!!!
*Kateter cystic ater ve veya gastrik arterler orjininin ötesine konmalıdı ki safra kesesi ve mide embolizsasyondan korunmuş olsun.
#İŞLEM ÖNCESİ HAZIRLIK #
- *Geniş spektromlu antibiyotik(cefuroxime ve metronidazole)
- *opiate analjezi
- *anti emetik
###Kemo ve radyoembolizasyonda işlem basamakları###
- *Femoral ya da brakial arterden giriş yapılır.
- SAĞ FEMORAL ARTERE TEK DUVER İĞNE İLE RETROGRAD GİRİLİR.
- 5F INTRODUCER KONULUR.
- 0,035 180 CM AÇILI KLAVUZ TEL EŞLİĞİNDE 4F SIM 1 KATETER İLE; UZATMA, ANJİO POMPA ENJEKTÖRÜNE BAĞLANARAK GÖRÜNTÜLER ALINIR.
*Pigtail kateter ile flaş aort runı alınır(20/25/500).
- *Rutin çölyak ve- veya SMA anjiosu yapılır.
- *sn de 6 ml ve toplamda 24 ml kontrast verilir.Basınç 350
- *Standart görüntüleme 2 frame/ sn görüntülerde arteriyel faz ve 1 frame/ sn de portal faz (portal venin açık olduğu işlem öncesi teyid edilmelidir) görüntülenir.
- *İnjeksiyon gecikmesi 8 sn önerilir.
- *Portal ven akımının varlığı konfirme edilmelidir.
4F glide sim 1 kateter hidroflik tel ile arkus-inen aort kısmına gelince teli çekip kendi şeklini aldıktan sonra geri çekip selektif runlar alınır.
*4F glide sim 1 (simon=sidewinder) kateter ile ÇT(5 ml/sn hızda/15 ml kontrast ve basınç 350) ve SMA (5ml/sn hızla/15ml dozda /350) runları alınır. portal ven fazı beklenir ve portal venin açık olup olmadığı tespit edilir.
*4F glide sim 1 ile ÇT den hepatik artere oturulmaya çalışılır. ortak hepatik arterden run alınır (5/10 /350)
* Mikrokateter (progreat , ekxcelcior) kendi mikro gaydı ile yüklenip sim 1 kateterin içinden gönderilir.
*Mikro kateterler 2 cclik enjektörler ile yıkanır, 2 cclik enjektörler kontras verilir.
*Mikrotel ilerde mikro kateter geride olacak şekilde kitleyi sulayan damarlara süper selektif olarak girilir ve run (3/6/300 veya 4/4 /400 ) lar alınır.
*Bu damardan skopi eşlğinde kontras verilerek kateterin sabit olup olmadığı ve reflü ye neden olup olmadığı tesbit edilir.
*1 cc aritmal 2cc lik enjektöre çekilerek üzerine 2cc ye tamamamlanacak şekilde heparinsiz SF çekilir ve mikro kateterden muhtemel post embolizasyon sendromunun daha hafif atlatılabilmesi için çok yavaş verilir.
*İlaç la yüklenmiş embolik partikül (dc -bead gibi ) miktar kontrastla karıştırılarak (20cc lik 2 enjektör 3lü musluk vastasıyla karıştırılır) 2cc lik enjektör ile skopi eşliğinde büyük büyütmeye alınarak reflü olmayacak şekilde çok yavaş verilir.
*Skopik izlemde akımın yavaşladğı hatta reflü olmaya başladığı görülünce ilaç verilmesi kesilir. Mikro kateterden 3/6/ 300-400 run alınır. burada patolojikdamarlanmanın görülmediği ve buraya giden dmarların küntleştiği hatta dolmadığı görülünce işlem bitirilir.
-SELEKTİF ANJİOGRAFİ-
*20 ml kontrast madde ,4 ml/sn ,2 sn injeksiyon gecikmesi, 2 frame/ sn arteriyel ve parankimal faz .
*Tümör damarlarının özellikleri:
- Besleyen damar ve tümör damarları tortüyos,
- Anormal dallanan,
- Vasküler göller,
- Arterioportal ya da ateriyo venöz şant
- Loklize parankimal blush şeklinde izlenir.
*Koaksiyel micro kateter el enjeksiyonu ile 2-3 ml ya da pompa ile 6ml , 3 ml/sn ,maxsimum 700 psi presure.
*Lipiodol tekniği:
- *sitotoksik ilaç ve lipiodol 3lü musluk vastasıyla enjektörler aracılığıyla karıştırılır.
- * micro kateterden infüze edilir.
- *taki akım yavaşlayınca ve geri reflü oluncaya kadar devam eder.
*drug -eluting beads tekniği:
- *dcbead (İLAÇ YÜKLENEBİLEN SFERİK PARTİKÜL 300/500 ) doxsorubicin ile işlemden bir kaç saat önce yüklenir.
- 1 cc aritmal 2cc lik enjektöre çekilerek üzerine 2cc ye tamamamlanacak şekilde heparinsiz SF çekilir ve mikro kateterden muhtemel post embolizasyon sendromunun daha hafif atlatılabilmesi için çok yavaş verilir.
- Bu karışım (dcbead-doxsorubicin) tek duvar iğne ile 20 cc lik enjektöre çekilir ve ardından yaklaşık 10cc kontrast çekip yaklaşık 15-20ccc lik karışım elde edilir.
- -ikili musluk vasıtasıyla 20cc lik enjektörlerle iyice karıştırıldıktan sonra bu karışım ilacını mikro kateterden ikilik enjektörle skopi altında kessik kesik yavaş yavaş verilir
- ***ideal embolizasyonda kontrol run larda tümör damarlarını ve besleyici damarı görmememiz gerekiyor
- İşlemin sonlandırılması ise verdiğimiz karışımımız mikro kateterin ucundan skopik izlemde giderek yavaşladığı sonra reflü olmaya başladığı ve en sonunda ise kateterden geri geldiği görülünce işlem sonlandırılır post embolizasyon sonrası kontrol runlar alınır( 2 ml/sn hızla /5ml kontrast /300 basınç)
- *##Tüm bu işlemlerden sonra tümör hala vaskülerizasyon içeriyorsa ve işlemin tekrar edilmesi gerekiyorsa 1 ay aralarla tekraralanması önerilir.
#İŞLEM SONRASI#
- -Kateterler çıkarılır ve hemostaz sağlanır.
- -Post embolizasyon sendrozomuna karşı uyanık olunur (İŞLEM SONRASI YAKLAŞIK BİR HAFTA SÜREN, İLK İKİ GÜN DAHA ŞİDDETLİ OLAN VE GİDEREK AZALAN, BULANTI,KUSMA,KARACİĞER ENZİM YÜKSEKLİĞİ GİBİ POST-EMBOLİZASYON SENDROMU BULGULARI GÖRÜLEBİLİR.DESTEK TEDAVİSİ GEREKMEKTEDİR. İŞLEM ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI İÇİN BİR AY SONRA KONTRASTSIZ VE KONTRASTLI ÜST BATIN BT GEREKMEKTEDİR).
- -24-48 saat sonra taburcu etmaden önce karaciğer fonksiyonları, PT , renal fonksiyonlara bakılır .
- -4-6 hafta sonra kontrastlı tomografi önerilir.
- -Bu kontrol BT tetkikinde ;
- *tümörün volümü,
- * tümörün varsa rezüdial canlı kısmı (kontrast tutan) , kontrol edilir.
#İLERLEMİŞ HASTALIK#
- -Kontrast tutulum miktarında artma ,
- -Yeni lezyonlar,
- -Başka organlara metastas,
- -Portal ven trombozu,
KOMPLİKASYONLAR:
Oluşumu, karaciğer infarktüsü ve multipl intrahepatik anevrizmalardır.
Kemoterapötik ajanlar ile ilgili olanlar :akut karaciğer yetmezliği,
Karaciğer apsesi,
İntrahepatik biloma
-Ekstrahepatik yapılar:
Muhtemelen ciddi kolesistit,
Dalak enfarktüsü,
Gastrointestinal mukoza lezyonları (sağ
Gastrik ülser,
mide küçük kurvatur boyunca ) ,
Pulmoner emboli M
Tümör rüptürü, ve
Varis kanaması.
-İatrojenik diseksiyon, tıkanık, damar perforasyonu kateter ya da kılavuz tele bağlı travmaya ikincil gelişebilir.
#######ANAHTAR NOTLAR######
*TACE intermediate HCC için palyetif prosedürdür.
*Mide ve safra kesesi için nontarget kemoembolizasyondan koru!
****!!!!!!Hastada eğer sol gastrik arterden koken tümör varsa; mideyi korumak için gelfoam dan bistüri ile küçük küçük
ekmek kırıntıları gibi doğrayıp kontrast madde ile karıştırıp mikro kateterden verilip geçici embolizasyon sağlayarak
mide kemoterapödik karışımdan korunmuş olur. Gelfoamın hedef kitleye gitmeyeceğinden emin olunduktan sonra süperselektif olarak verilmesi gerekir. Bilindiği gibi gelfoam geçici embolizasyon sağlar ve işlem sırasında mideyi nekrozdan korur. Kotrastla karışık verdiğimiz gelfoam enjeksiyonu sırasında hedef alanda giderek göllenme tarzında konrast birikimi olur bu da emlizasyonun sağlandığının göstergesidir.
*EĞER KİTLE PORTAL FAZDA BOYANIYORSA ARTERİYAL GİRİŞİM FAYDA SAĞLAMAYACAĞINDAN EMBOLİZASYON YAPILMAMALIDIR .
*Izlem seanslarının 4 - 6 hafta aralıklarla tüm karaciğer tedavi olana kadar sürdürülmelidir.
TEDAVİYE CEVAP:MODİFİYE RECİST KRİTERİ:
TAM CEVAP:Normal kontrastlı incelemede kontrastlanmamın tamamen kaybolması tam yanıttır. lezyon boyutunda küçülme olmasa da.
KISMI CEVAP:CEVAP:Normal kontrastlı incelemede HEDEF LEZYON ÇAPINDA VEYA KONTRAST TUTAN BÖLÜMÜNDE %30 AZALMA OLMASI.
STABİL HASTALIK: Hedef lezyonda kısmı cevap ya da progresyon yok.
PROGRESİV HASTALIK: Hedef lezyonda %20 çap artışı ve yeni ortaya çıkan hastalık
|
KAYNAKLAR:
1. Radiation Lobectomy: Preliminary Findings of Hepatic Volumetric Response to Lobar Yttrium-90 Radioembolization. Ron C. Gaba ve ark. Ann Surg Oncol (2009) 16:1587–1596
2.Transcatheter embolisation and theraphy. Caasal Ray. 2010.
3.Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma
Chung-Mau Lo ve ark.Hepatology. Volume 35, Issue 5, pages 1164–1171, May 2002.
4.3.T. J. Vogl · T. K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).K. Helmberger · M. G. Mack M. F. Reiser (Eds.).Percutaneous Tumor Ablation in Medical Radiology.2008.
5Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma. 2010 Feb;30(1):52-60. Epub 2010 Feb 19.
