PERKÜTAN KİST HİDATİK TEDAVİSİ



































GENEL BİLGİLER

Karaciğer en sık etkilenen organ (%52-77)
Çoğu hasta asemptomatiktir.
Belirti ve klinik bulguları parazitin yerel ve mekanik etkilerine, komplikasyonların varlığına sekoner olarak gelişir.

Komplikasyonları:

  • Enfeksiyon,
  • Komşu boşluk ve organlara açılma,
-Safra yollarına açılma
-Bronşial sisteme açılma
-Peritona rüptür
-Anaflaksi

TANI:

Klinik şüphe
İmmun yanıtın değerlendirilmesi
Tarama testleri
İzlem testleri
Görüntüleme yöntemleri
Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi : en değerli ve eşdeğer bilgi veren yöntemler
Magnetik rezonans görüntüleme : Kistin yapısını ayrıntılı gösterir ancak ek bilgi sağlamaz.

Ayırıcı tanı:

  • Basit kist
  • Polikistik hastalık
  • Kistadenom/kistadenokanser
  • Bakteriyel-paraziter abseler
  • Biloma / seroma / hematoma
  • Vasküler / atipik solid tümörler


TEDAVİ:

1. Cerrahi:mortalite %0- %6.3 arasındadır
2. Perkütan tedavi (PT)
3. İlaç tedavisi:
*Albendazol / Mebendazol
*Praziquatel
*Alb+Praziquantal daha etkili

Tıbbi tedavi:

Halen başarı oranları yüksek değildir.
Yüksek doz uzun süre tedavi gerektirir.
Toksosite gibi yan etkiler
Sonuçlar tartışmalı
Tedavinin takibindeki kriterler tartışmalı
**Cerrahi öncesi ve sonrasında tıbbi tedavi profilaksi amacıyla kullanılmaktadır.

Tedavi seçimi:

Hastanın genel durumuna ve kistin özelliklerine göre;
*Tipi
*Yeri
*Sayısı ve büyüklüğü
Primer / tekrarlayan kistler
Komplikasyon varlığı




GHARBİ SINIFLAMASI:

  • Tip I: pür kistik (sferik-oval-kalın duvarlı)
  • Tip II: membran ayrışması olan
  • Tip III: septalı / multipl kız kistler içeren
  • Tip IV: heterojen: (hipoekoik-hiperekoik-intermediate)
  • Tip V: tümüyle kalsifik duvarlı

*Tıp IV ler: WHO tarafından “transitional” kabul edilir, aslında aktif kabul edilmeli.

*Tip 3 ve tip 4’ün çok çeşitli alt grupları olabileceği için bunlar daha detaylı tarif edilmeli ve yaş, seroloji, boyut ile birlikte tedaviye yönlendirilmelidir.

PERKÜTAN TEDAVİ (PT)

Klasik Endikasyonları:

  • Tip I ve II
  • Bazı Tip III
  • Bazı Tip IV
  • Enfekte Hidatik kist
  • Şüpheli Postop Kolleksiyonlar
  • İnop., cerrahiyi reddeden, hamile veya yaygın hastalığı olanlar

  • Tip III ve aktif tip IV: öncelikle cerrahi tedavi edilmelidir.
  • İnaktif tipIV ve tip V: izlenebilir.


PT Göreli Kontrendikasyonları:

  • Tip III’ün bazı alt tipleri
  • Cerrahi veya Modifiye Perkütan Teknikler
  • Kistobilier fistülü olanlar
  • Cerrahi veya Endoskopik veya Modifiye Perkütan Teknikler

Tedavi Gerektirmeyenler (Bak/Bekle)
  • Tip IV’ün bazı alt tipleri (Sıvı içermeyenler)
  • Tip V

Yöntem ve Teknik

İşlem Öncesi
*Mebendazole 50 mg/kg/gün veya Albendazole 10mg/kg/gün
*İşlem öncesi 1 hafta, işlem sonrası 4 hafta
*(işlemden 10 gün önce 2x2 )
*Disseminasyon ihtimalini azaltmak için proflaksi amacıyla
*US, BT ve AC Grafisi
*Gece aç bırakılma
*Diezepam (5mg) ve Atropine (0.25 mg)
*Proflaktik Antibiyotik (1 ampul Rozefin IV )
*Hastanın monitorizasyonu
*Anestezi ekibi

İşlem
*US veya US+Floroskopi Klavuzluğu
*US ile lezyonun lokalize edilmesi
*Girim noktasının seçilmesi
*Standart sterilite koşulları
*Lokal anestezi
*İlk girim ve traktın US de takibi




Perkütan Tedavi için 3 teknik kullanılır.

1. PAIR:

*Kistin çapı 6 cm’den küçükse bu yöntem seçilmelidir.
*Puncture of the cyst
*Aspiration of the cyst content
*Injection of hypertonic saline (20-30%)
*Reaspiration

2. Kateterizasyon (Hipertonik Salin ve Alkol)

Malzemeler:
  • Anestezi ekibi : muhtemel anaflaksiye karşı.
  • Uzun seldinger iğne (iğnenin dış kanülü künt, iç iğnesi keskin sivri )
  • 8f pigtail kateter
  • 8f dilatatör.
  • Mavi klavuz tel. (sert tel)
  • Alkol (%95) , hipertonik solüsyon (%30).
  • 3 yollu musluk
  • 1 ampul Rozefin IV
  • Gece aç bırakılma
  • Diezepam (5mg) ve Atropine (0.25 mg)
  • Hastanın monitorizasyonu

*Kistin çapı 6 cm’den büyükse; Kateterizasyon.
*Safra sızıntısı veya bilier fistül varsa güvenli drenaj sağlamak ve
güvenli skleroz sağlamak için kateterizasyon yapılır.
*Sklerozun amacı: Kavitedeki potansiyel volümü azaltmak
---İşlem sonrası kavitenin büyük hacımlı olması;
----Enfeksiyon
----Kistobiliyer fistülü düşündürmelidir.
*Alkolun etkileri;
---Skoleks öldürücü
---Skleroze etme
---Hipertonik solüsyonların etkileyemediği kız vesükülleri tahrip etme
*Yöntem: PAI evrelerinden sonra kateterizasyon
*Kavite irrigasyonu-kateter fiksasyonu, serbest drenaj
---Günlük 10 cc’den az drenaj
---Kavitografi; fistül yoksa %95 alkol
---skleroz
---Kateter çekilir
*24 saatlik drenaj 10 cc’den fazla ise
---Günlük drenaj 10 cc’nin altına düşene kadar beklenir.
---Kistografi ve skleroz
*Eğer kavitografide fistül var ve bilier sistem normal ise;
---Kateter kavitede fistül kapanana kadar tutulur
---Eğer kavitografide fistül var ve bilier sistem dilate ise
---Endoskopik veya perkütan bilier drenaj
---Fistül kapanınca kavitografi ve skleroz
(Akhan O. Et al Invest Radiol 1993)

3.Modifiye Kateterizasyon Teknikleri (PEVAC veya MoCaT)

*MoCaT; Komplike kistler (Bazı Tip III ve IV)
*Kalın kateter (14F veya daha kalın)
*İçerik boşaltılır
*Diğer işlemler aynı

Sitolojik ve mikrobiyolojik inceleme:
Canlılık değerlendirilmesi için; materyal nötral eosin ile boyanarak skoleks’lerin hareketi değerlendirilir.


İYİLEŞME KRİTERLERİ:

  • Belirgin boyut küçülmesi
  • Belirgin hacım küçülmesi
  • Duvar kalınlaşması ve düzensizliği
  • Sıvı miktarında belirgin azalma veya tamamen kaybolması(Psodotumor)
Perkütan tedavi sonuçlarının sınıflama ve standardizasyonu:

Sonuç Kategorisi:

1. Yok olma veya kalsifik kalıntı=Başarılı; tip V:Eşdeğer Tiplemesi.

2. Solidleşme, %50 üstünde hacim
kaybı-kistik içerik yok=Başarılı; tip IV:Eşdeğer Tipleme.

3. Kistik içerikli semi-solid
kalıntı, %25-50 hacim kaybı=Şüpheli başarı;tip III-IV: Eşdeğer Tiplemesi.

4. Sferik semi-solid kitle-geniş
sıvı içerikli ve hacim kaybı %10-25=Başarısız; tip III-IV:Eşdeğer Tiplemesi.

5. Belirgin hacim kaybı yok-kız kist
veya ekspansiyon var=Başarısız; tip II-III:Eşdeğer Tiplemesi.


PT de major komplikasyonlar:

1. Mortalite (anafilaktik şoka ikincil):
--- 0.1 - 0.2 %

2. Disseminasyon: YOK

PT Minör Komplikasyonlar;

1. Ateş, Ağrı ve minör hipersensitivite (10-30%)
---Ateş : 38.5ºC altında ve reaktif.
-----Birkaç günde geçer

2. Ağrı : işlem sırasında

3. Minör ya da hipersensitivite reaksiyonları:
---Ürtiker
---Kaşıntı
---Bulantı-kusma
---Hırıltılı solunum
---Hipotansiyon
*Genellikle ilaç gerekmez.
*Antihistaminik veya steroid

4. Ciddi anafilaktik reaksiyonlar: 0-2%
---Hasta anestezi ekibince tedavi edilmeli, Uygun tıbbi tedavi gereklidir.
---Laringospazm
---Siyanoz
---Ciddi hipotansiyon

5. Kavite enfeksiyonu veya abse (%3-8 geniş serilerde).
---Uzamış kateterizasyona sekonder kavite enfeksiyonlarında kateter yerinde tutulur ve antibiyotik verilir
---Abseler ise; PAD+ Antibiyotik

6. Safra drenajı veya kistobiliyer fistül (ort. %8)
---İlk girimde safra gelmesi nadir
---Genellikle kateterizasyon sonrası safra gelir
---****Eğer fistül varsa alkol vermek kontrendikedir!!!!!!.
---Fistül yoksa sızıntı düşünülür ve skleroz yapılabilir.
---Safra varlığı enfeksiyon ihtimalini arttırır.

7. Kavitede yeniden sıvı toplanması (1-3%)
---Canlılık olmadan ortaya çıkar
---Aspirasyon + skleroz

PT de hastanede kalış süresi;---Komplikasyon olmazsa 1 gün
---Komplikasyonların varlığında uzar (2-120 gün).
---Ortalama hastanede kalış: 2.5- 4.2 gün

PT de rekürens Oranları;
---%0 ile 4.5 arasındadır.
---Tekrarlayan kist aynı kavitede olur.
---Tedaviden aylar/yıllar sonra görülebilir.
---İkinci Perkütan işlemle tedavi edilirler (eğer kisto-biliyer fistül yoksa)

PT de takip;
*10 yıl
*İlk yıl; US/3 ay
*2. Yıl; US/6 ay
*BT; 2 yılda bir

PT/ Cerrahi karşılaştırması:
*Daha düşük komplikasyon oranları
*Daha düşük hastanede kalma süresi



Kaynaklar:
1. Perkütan Kist Hidatik Tedavisi.Prof. Dr. Okan Akhan seminerleri. Mayıs 2008.
2. Dr.İskender Sayek.Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.Genel Cerrahi Anabilim Dalı.Hacettepe Girişimsel Radyoloji 20.yıl Toplantısı.31.3.2007 Ankara
3. El Shiekh Hepatogastroenteroloji 1999
4.Kist hidatik:radyoloji ve sınıflama.Prof. Dr. Adnan Kabaalioğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji
Antalya 2008.