İNTRAKRANİAL KİTLELERDE RADYOLOJİK AYIRICI TANI, RADYOLOJİK GRADELEME, İLERİ MR GÖRÜNTÜLEME, TEDAVİ SONRASI RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME (Rezidü-nüks,Progresyon, psoudoprogresyon),-hazırlık aşamasında olup yazı devam edecektir.



İNTRAKRANİAL KİTLELERDE RADYOLOJİK  AYIRICI TANI, RADYOLOJİK GRADELEME, İLERİ MR GÖRÜNTÜLEME, TEDAVİ SONRASI RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME (Rezidü-nüks,Progresyon, psoudoprogresyon),

PREOPERATİF GÖRÜNTÜLEMEDE AMAÇ:BEYİN TÜMÖRLERİNE RADYOLOJİDEN  BEKLENTİLER:
·         TANI:


  • Tümör mü?,
  •  infarkt mı?, 
  • ensefalit?
  •  Multple skleroz?, 
  • abse?, 
  • vasküler malformasyon gibi tümör taklitçileri mi?
·             Hastanın yaşı,

·              PEDİATRİK ÇAĞDA SIK GÖRÜLEN İNTRAAKSİYEL TÜMÖRLER
·                               SUPRATENTORİAL;
·                                1.Astrositom
·                                2.pleomorfik ksantoastrositom
·                                3. PNET
·                                4.DNET
·                                5.Ganglioglioma
·                                İNFRATENTORİAL;
·                                1.Pilositik astrositom
·                                2.medulloblastom
·                                3.epandimom

·                                4.beyin sapı glioması
ERİŞKİN YAŞTA SIK GÖRÜLEN İNTRAAKSİYEL TÜMÖRLER

·                                SUPRATENTORİAL;
·                                1.Metastaz+++
·                                2.gliomalar
·                                İNFRATENTORİAL;
·                                1.metastaz++++++

·                                2.hemanjioblastoma







  • İntraaksiyel mi? ektraaksiyel mi?

      
  • Lokalizasyonu: spesifik yerleşimi var mı?(sellar bölge, cerebellopontin açı, intraventriküler)

  •   Soliter mi? 
  •  Multifokal mi ? (GBM,ekilim metastazı, lenfoma, metastas,)

  •   Beyaz cevher/
  •  gri cevher yerleşimli mi? (DNET,oligodendrogliom, gangliogliom)
  • BT ve MR bulguları
  • Çevre dokular ile ilişkisi

    ·         AYIRICI TANI: 

    • kalsifikasyon?
    •  nekroz? hemoroji ?,
    •  kist?,
    •  yağ (teratom,lipom,dermoid kist) içeriyor mu?

    BT VE MR BULGULARI:
    • BT de yüksek dansiteli tümörler:
    •  lymphoma (tipik)
    •  colloid cyst
    •  PNET
    •  medulloblastom


    T1 ağırlıklı incelemede yüksek sinyal intensite


    T2 ağırlıklı incelemede düşük  sinyal intensiteli tümörler
    -

    • Kontrast tutulumu (kan beyin bariyeri)

    •        Kontrast tutmayan tümörler:
    •         düşük grade li astrositomlar
    •        kistik-nontümöral lezyonlar
    •         araknoid kist
    •         dermoid kist
    •         epidermoid kist

    •   
    -
    • Yamalı tarzda kontrast tutulumu:
    • Metastases
    • Oligodendroglioma
    • Glioblastoma multiforme
    • Radyasyon nekrozu


    • Homojen kontrastlanma
    • Metastases
    • Lymphoma
    • Germinoma ve diğer  pineal gland tumorleri
    • Pituitary macroadenoma
    • Pilocytic astrocytoma ve  hemangioblastoma (sadece solid component)
    • Ganglioglioma
    • Meningioma 
    • Schwannoma
    -
    "Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006."den modifiye edilmiştir.

    İNTRAKRANİAL KİTLELRDE İLERİ MR GÖRÜNTÜLEME:


    İleri görüntüleme yöntemlerinin amacı tanıya katkı sağlamak ve tanının doğruluğunu
    artırmak amacıyla kullanılır.

    DWI (Diffusion-weighted imaging): tümör sellüleritesini
    MRS (mr spektroskopi): Metabolik profili
    MRP (mr perfüzyon): Vaskülarite hakkında bilgi verir.

    ASTROSİTİK TÜMÖRLERDE WHO GRADE LEMESİ 


    Grade I: pilositik astrositom
    Grade II: benign astrositom
    Grade 3: anaplastik astrositom
    Grade 4: glioblastoma multiforme 

    WHO GRADE I:

    • iyi sınırlı
    • kontrastlanan
    • kist+nodül


    WHO GRADE II-3:

    • İnfiltratif
    • hafif orta derecede kitle etkisi
    • kontrast tutulumu yok.


    WHO GRADE 3-4:
    • infiltratif - fokoal
    • heterojen
    • kitle etkisi
    • kontrast tutulumu+
    • nekroz+

    "Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006."den modifiye edilmiştir.

    BENİNG ASTROSİTOM (WHO GRADE II) :


    • Çocukluk çağı
    • genç yetişkinlerde (20-40 yas)
    • neovaskülarizasyon yok.
    • kan beyin bariyeri inrakt
    • odem yok
    • kontrastlanma yok
    • diffüz homojen kitleler.
    • nekrozyok
    • hemoroji yok.

    ANAPLASTİK ASTROSİTOM (who  grade 3): 


    • GBM ye göre daha az agresif tümör olup daha iyi prognoz gösterirler.
    • 30-40 yas
    • kontrastlanma +/-
    • nekrozyok
    • hemoroji yok.
    • %10-20 kalsifikasyon ve kist izlenebilir.

    GLİOBLASTOMA MULTİFORME  (WHO GRADE 4)


    • 40 yas üstü 
    • yarsı düşük gradeli tümörlerden gelişir.
    • anormal damarlar (neovaskülarite)
    • kan beyin bariyerinde bozülma
    • vazojenik ödem
    • kontrstlanma
    • heterojen görünüme neden olan hemoroji ve nekroz 


    NON ASTROSİTİK GLİOMALAR (OLİGODENDROGLİOMA)-grade 2


    • beyaz cevherden geşişir.
    • kortekse dogru büyür.
    • heterojen
    • -miks alanlar (kistik)
    • -hemoroji
    • -kalsifikasyon

    LENFOMALAR: 


    • Tüm vucut lenfomalarının %1
    • primer lenfoma daha sık
    • 40-50 yas
    • primer lenfoma:
    • daha çok beyin parankimi tutulur.
    • periventriküler (santral alanlar:rimfoma)
    • BT de izo -hiperintens, belirgin kontrastlanma
    • MR: da T1A: izo-hipo-orta, T2A da izo-hipo, gri cevhere göre hipo
    • AİDS hastası değilse %90 oranında homoh-jen kontrastlanma.
    • sekonder lenfoma
    • daha çok leptomenengial tutulum fazladır.
    • DWI: Sellüleritesi çok yüksek tümörler olduğundan yüksek gradeli neoplazma ve metastaslardan daha düşük ADC değeri ölçülür.
    • MR PERFÜZYON : 
    • Azalmış rCBV değeri
    • yüksek gradeli neoplazma ve metastaslara göre tümör rCBV /karşı taraf beyaz cevher rCBV oranı düşüktür. 
    • MRS: lipit piki.



    METASTAS:


    • Sık görülen beyin tümörüdür.AC, meme, kolon, melenom
    • soliter ve klinik net değilse tanı koymak zorlaşır.
    • MRS: artmış laktat-lipit ve kolin  piki, azalmış NAA.
    • Kontrastlanma paternine bakarak yüksek gradeli neoplazma metastas ayırımı yapmak zordur. 
    • bu durumda peritümöral alanın değerlendirilmesi önemli. 
    • metastaslarda: kitle ve peritümöral ödem alanından adc değeri vermek önemlidir.peritümöral ödem için cutoff ADC değeri :1x10-³mm²/sn den fazla ise infiltrasyon+.
    • mrp: peritümöral alanda rCBV  değeri daha düşüktür. 
    -
    "Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006."den modifiye edilmiştir.
    "Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006."den modifiye edilmiştir.

    -İNTRAKRANİAL KİTLELRDE İLERİ MR SEKANSLARI:


    DİFÜZYON AĞIRLIKLI İNCELEME:


    • tümör sellüleritesini - mitozu değerlendirmede dolayısı ile gradelemede kullanılır. 
    • yüksek grade: artmış sellülerite : kısıtlanmış düfüzyon (ADC düşer): 0.7-0.82x10-³mm²/sn
    • düşük grade: 1.09-1.14x10-³mm²/sn
    • -nekrotik ve kistik neoplazmayı abseden ayırmada yardımcıdır.
    • -absede DWI hiperintesn, ADC haritasında hipointens sinyal karekteri gösterir.
    • -tümörde ADC artar.
    • -ADC değerini  tümörde en fazla nerden kısıtlanıyorsa o değeri vermek önemlidir.
    • -metastaslarda: kitle ve peritümöral ödem alanından adc değeri vermek önemlidir.peritümöral ödem için cutoff ADC değeri :1.302x10-³mm²/sn den fazla 
    -
    MRS: Cho de artma NAA de azalma ilr birlikte laktat piki görülüyor.
    "Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006."den modifiye edilmiştir.

    -MR SPEKTROSKOPİ:

    Lipit-laktat-kolin artar , NAA azalır.

     NAA :

    • Normal spektrumda en büyük piktir. 2.0 ppm de izlenir.
    • NAA santral sinir sisteminde akson ,noron ve dentritlerde bulunur.
    • Noronal ve/veya aksonal kaybın olduğu infarkt, tümör , epilepsi odağı, multpl skleroz plaklarında NAA tın azaldığı bilimektedir.


    Kolin (Cho):
    Spektrumda 3.2 ppm de yer alır.
    Kolin hücre membranlarının fosfolipit yapım ve yıkımında yer alır ve membran metabolizmasını yansıtır.
    Artmış kolin artmış hücre sentezini yansıtır tümör gibi durumlarda artmış hücre sayısını gösterir.

    Laktat:
    ****Laktatta gösterilebilir artış patolojik olarak değerlendirilir.
    Laktat rezonasının konfigrasyonunda manyetik alan etkileşimine bağlı 2 ayrı rezonans piki vardır.
    1.32 ppm, de izlenir
    4.1 ppm de ikinci bir laktat piki oluşur , su pikine çok yakın olduğundan genellikle su piki ile birlikte baskılanır.

    Normal beyin dokusunda laktat yoktur ya da çok az vardır.
    Laktat varlığı normal sellüler oksidatif respirasyon mekanızmasının etkili olmadığını bunun yerini karbonhidrat mekanizmasının aldığını gösterir. Yani enerji mekanizması bozulmuştur.

    Laktat artımı:
    •Akutta daha fazla olmak üzere kronik iskemide
    •Beyin tm
    •Mitokondrial hastalıklarda görülür.
    •Fotik uyarılarla küçük miktarlarda laktat artışı vizüel kortekste görülebilir.
    •Nekrotik ve kistik lezyonlarda da bulunur.

    agresif tümörde ¬¬--> hücre turnover artar--> kolin piki artar. birkaç grade birarada bulunabilir.
    nekrotik komponentte kolin piki azalır.
    örneklenen yer önemlidir.
    metastatik tümörlerden primer beyin tümörlerini ayırmada peritümöral alan önemlidir.
    gliomalar invaziv tümörler olduğundan peritümöral kolin piki önemlidir.
    metastaslar ise sınrılı olam eğilimindedir.
    Cho/NAA cutoff değeri 1.11-1 den fazla
    Cho/Cr  cutoff değeri 1.24  den fazla ise infiltrasyon-->glial neoplazidir.
    neoplastik-non neoplastik ayırımını yapmada belirgin bir cut off değeri yok.
    yüksek gradeli tümörü--düşük gradeli tümör ve non neoplazmadan ayırmada ;
    Cho/NAA cutoff değeri 2.2 den fazla
    Cho/Cr  cutoff değeri 2 ya da 2.5  den fazla


    Myoinozitol (myo-I):

    Hormon duyarlı nöroresepsiyonda rol alan ve muhtemelen glukoronik asit prekürsörü olan bir metabolit olup ksenobiyotiklerin konjugasyon ile detoksifikasyonunda rol alır.
    Fonksiyonu tam alarak bilinmemekle beraber yalnız glial hücreler de yer alır ve glial belirleyici olabilir.
    düşük gradeli tümörde ve gliomatoziste yer alır.  Piki 3.56 ppm dir.
    "Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006."den modifiye edilmiştir.

    MR PERFÜZYON:


    Tümör vaskülaritesi (neoanjiogenez:tanı, tedavi, takip) ve kapiller permabiliteyi değerlendirmede kullanılır. anormal damarlar--> artmış sızıntı--> artmış permabiliteyi gösterir.mikroskopik düzeyde vaskülariteyi değerlendirilir.
    malignensi, gradeleme, prognoz, biyopsi rehberliği, iskemi, penumbra.
    yüksek gradeli glial neoplazmalarda ve metastaslarda artmış rCBV değeri : yoğun neoanjiogenez ve artmış metabolizma
    rCBV cut off değeri 1.75den fazla ise yüksek gradeli glial neoplazma.
    Dikkat!!!!. oligodendrogliom yüksek rCBV değeri
    rCBV: tümör vaskülaritesi, evreleme, sağ kalımı daha iyi gösterir.

    CBV (cerebral blood volume, beyin kan hacmi) : Herhangi bir zamanda belirli bir bölgedeki kan hacmini gösterir.

    CBF (cerebral blood flow, beyin kan akımı) : Belirli bir bölgenin birim zamanda geçen kan miktarıdır. Bu parametre; dokudaki kapiller akım ve bölgesel beyin metabolizması hakkında bilgi verir (normalde 50-60ml/100gr/dk dan fazla).

    CBF’nin 10-12 ml’nin altına inmesinin hücre membranında yetmezlige ve hücre ölümüne sebep olduguna inanılmaktadır.

    MTT(mean transit time, ortalama geçis zamanı) : Kontrast maddenin arterden girisi ile venden çıkısı için gerekli süreyi gösterir.

    Matematiksel olarak ortalama geçis zamanı hem CBV hem de CBF ile iliskilidir. Bu iliski asagıdaki sekilde formülize edilir.
    MTT = CBV / CBF

    CBV haritaları; konsantrasyon – zaman egrilerinin altında kalan alanın matematik integrasyonu ile elde edilir.
    Tracer ajanının ortalama geçiş süresi (MTT:mean transit time) ne denir.
    eşik değer ölçümü: tümörün en parlak kısmında bir ROİ aiınır  daha sonra  bu yerin ayna görüntüsüne uyan karşı taraftaki beyaz cevherden de roi aiınır ve bu iki değer birbirne oranlanır. literaturde eşik değerler 1.3 ile 2 arasında değişmektedir.
    Düşük gradeli tümörlerin takibinde  de perfüzyon mr kullanılır. malign dejenerasyon sınırında eşik değer rCBV oranı 1.3-1.5 katı ve üzerinde ise.
    "Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006."den modifiye edilmiştir.

    AYIRICI TANIDA ALGORİTMA (2):

    konvansiyonel MR da lezyon kontrast tutmuyorsa ;
    1-spektroskopi:Cho/NAA 2.2 nin altındaysa-->                düşük gradeli glial tümör
           --> ensefalit.
    2- spektroskopi:Cho/NAA 2.2 nin üzerinde -->MRP--> rCBV 1.75 in altında  düşük gradeli glial tümör
        --> rCBV 1.75 nin üzerinde  yüksek  gradeli glial tm
             metastas
    peritümöral alan: Cho/NAA 1 üzerinde ise: yüksek  gradeli glial tm
    peritümöral alan: Cho/NAA 1 altında  ise: metastas:

    konvansiyonel MR da lezyon kontrast tutuyorsa ;
    DWI: ADC 1.1 rin üzerinde ise MRP--> rCBV 1.75 in  üzerinde ise yüksek  gradeli glial tm
         --> rCBV 1.75 in altında --> tümefektif demiyelizan lezyon
                        -->abse
    difüzyon kısırlaması var, perfüzyonu düşükse rCBV 1.75 in altında : lenfoma
    KAYNAKLAR:
    1. MRD-2014-2013 video sunumları
    2.İntraaxial brain masses: MR imaging based diagnostic strategy.İnitial experience.Radiology.2007. 3.www.radiologyassistant.nl
    4.Advanced MR Imaging Techniques in the Diagnosis of Intraaxial Brain Tumors in Adults. radiographics.2006.

    Sonraki Kayıt»
    «Önceki Kayıt
    Kaydol: Kayıt Yorumları (Atom)