GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER
HASTA BİLGiLENDİRME VE RIZA FORMU
A. Orta Derece Sedasyon
1.
İlaç
reaksiyonu
2.
Mide
içeriğinin aspirasyonu
3.
Merkezi sinir sistemi
baskılanması
4.
Entübasyon
5.
Boğulma
6.
Beyin hasarı
7.
Hipotansiyon
8.
Ölüm -------------
Hasta imzası
B.
Anjiografi ve olası anjioplasti,
stent yerleştirilmesi ve tromboliz
1.
Atardamar zedelenmesi
2.
Atardamar giriş yerinde şişlik,
ağrı, hassasiyet veya kanama
3.
Atardamar tarafından beslenen
vücut bölgelerinde fonksiyon bozukluğu yada amputasyona gidebilecek hasar
4.
Acil cerrahi girişim
gerektirebilecek damar hasarı
5.
Asıl sorunun ağırlaşması
6.
Enjekte edilen kontrast madde
veya diğer ilaçlara allerjik reaksiyon
7.
Kardiak aritmiler (kalp atım
düzensizlikleri)
8.
Akciğer
embolisi
9.
Serebrovasküler
olay (inme)
10.
Enfeksiyon
11.
Kanama -------------
Hasta imzası
C.
Tünelli Diyaliz Kateteri
Yerleştirilmesi
1.
Enfeksiyon
2.
Kanama
3.
Acil cerrahi müdahele
gerektirebilecek damar yada kalp hasarı
4.
Hava embolisi
5.
Akciğer kollapsı
6.
Kardiak aritmiler (kalp atım
düzensizlikleri)
-------------
Hasta imzası
D.
Santral Yol
1.
Enfeksiyon
2.
Acil cerrahi girişim
gerektirebilecek damar hasarı
3.
Hava embolisi
4.
Akciğer kollapsı
5.
Pıhtı oluşumu ve damar tıkanması
6.
Kardiak aritmiler (kalp atım
düzensizlikleri)
7.
Kanama -------------
Hasta
imzası
E.
Fistülografi
1.
Enfeksiyon
2.
Kanama
3.
Acil cerrahi girişim
gerektirebilecek damar hasarı
4.
Hava embolisi
5.
Kardiak aritmiler (kalp atım
düzensizlikleri)
6.
Enjekte edilen kontrast maddeye
allerjik reaksiyon
7.
Serebrovasküler olay (inme) -------------
Hasta
imzası
F.
İnfüzyon Portu Yerleştirilmesi
1.
Enfeksiyon
2.
Kanama
3.
Acil cerrahi girişim
gerektirebilecek damar hasarı
4.
Hava embolisi
5.
Kardiak aritmiler (kalp atım
düzensizlikleri)
6.
Enjekte edilen kontrast maddeye
allerjik reaksiyon
7.
Akciğer kollapsı (sönmesi)
8.
Pıhtılaşma -------------
Hasta
imzası
G.
Kemoembolizasyon
1.
Atardamar zedelenmesi
2.
Atardamar giriş yerinde şişlik,
ağrı, hassasiyet veya kanama
3.
Atardamar tarafından beslenen
vücut bölgelerinde fonksiyon bozukluğu yada amputasyona gidebilecek hasar
4.
Acil cerrahi girişim
gerektirebilecek damar hasarı
5.
Asıl sorunun devam etmesi yada
tekrarı
6.
Enjekte edilen kontrast maddeye
allerjik reaksiyon
7.
Kardiak aritmiler (kalp atım
düzensizlikleri)
8.
Akciğer
embolisi
9.
Serebrovasküler
olay (inme)
10.
Enfeksiyon
11.
Ağrı
12.
Kanama
13.
İstem dışı
organ veya damar tıkanması -------------
Hasta imzası
H.
Transjuguler
İntrahepatik Portosistemik Şant (TIPS)
1.
Damar
zedelenmesi
2.
Ven giriş
yerinde şişlik, ağrı, hassasiyet veya kanama
3.
Acil
cerrahi girişim gerektirebilecek damar hasarı
4.
Asıl
sorunun devam etmesi yada tekrarı
5.
Enjekte
edilen kontrast maddeye allerjik reaksiyon
6.
Kardiak
aritmiler (kalp atım düzensizlikleri)
7.
Akciğer
embolisi
8.
Serebrovasküler
olay (inme)
9.
Enfeksiyon
10.
Bilinç
bulanıklığı / yorgunluk (ensefalopati)
11.
Karaciğer
fonksiyonlarının daha kötüleşmesi
-------------
Hasta imzası
İ.
Perkütan
Biopsi---Akciğer
1.
İğne giriş
yolunda kanama
2.
Enfeksiyon
3.
Akciğer
kollapsı (sönmesi)– drenaj kateteri yerleştirilmesi gerektiren
4.
Hemotoraks
- dreanaj kateteri yerleştirilmesi gerektiren
5.
Damar hasarı – cerrahi onarım
gerektiren
-------------
Hasta imzası
J.
Perkütan
Biopsi --- Peritoneal veya retroperitoneal
1.
İğne giriş
yolunda kanama
2.
Enfeksiyon
3.
Biopsi
yapılan organ hasarı- cerrahi onarım gerektiren
-------------
Hasta
imzası
K.
İnternal yada Eksternal Kateterli
Perkütan Nefrostomi
1.
Kateter giriş yolunda kanama
2.
Enfeksiyon
3.
Böbrek hasar yada kaybı
4.
Kateter pozisyonunun kaybı –
cerrahi çıkartma gerektiren
-------------
Hasta
imzası
L.
İnternal yada Eksternal Kateterli
Perkütan Biliyer Sistem Drenajı, Stent Yerleştirilmesi
1.
Kateter giriş yolunda kanama
2.
Enfeksiyon
3.
Kateter pozisyonunun kaybı –
cerrahi çıkartma gerektiren
4.
Damar hasarı – cerrahi onarım
gerektiren
5.
Asıl sorunun devam etmesi yada
tekrarı
-------------
Hasta
imzası
M.
Parasentez
1.
Kanama
2.
Enfeksiyon
3.
Damar veya çevre organ hasarı -------------
Hasta
imzası
N.
Torasentez
1.
Kanama
2.
Enfeksiyon
3.
Damar veya çevre organ hasarı
4.
Akciğer kollapsı (sönmesi)
5.
Hemotoraks
6.
İleri işlem gereksinimi ------------
Hasta
imzası
O.
Faset Blokajı
1.
Kanama
2.
Enfeksiyon
3.
Ağrı
4.
Kontrast maddeye karşı allerjir
reaksiyon
5.
Sinir hasarı
6.
Asıl sorunun tekrarı yada daha
kötüleşmesi ------------
Hasta
imzası
P.
Radyofrekans Ablasyon
1.
Kanama
2.
Enfeksiyon
3.
Damar veya çevre organ hasarı
4.
İleri işlem gereksinimi
5.
Cilt yanıkları ------------
Hasta
imzası
Girişimsel
radyolojideki işlemler; görüntüleme kılavuzluğunda cerrahiye göre çok daha az
invaziv yöntemler kullanarak, tedaviyi yönlendirir. Genellikle bu işlemler
hastalar için daha kolaydır. Çünkü geniş insizyonlar yoktur, daha az ağrı, risk
ve daha kısa iyileşme zamanı ile işlemler tamamlanır.
Girişimsel radyologlar, kateterleri (birkaç milimetre kalınlığındaki plastik
tüpler) damarlardan veya perkütan olarak (ciltten girilerek), görüntüleme
kılavuzluğunda yönlendirirler.
Girişimsel radyolojik işlemler:
Anjiografi: Atardamar veya toplardamarın X-ışını ile incelenmesi. Damara
girilmesini takiben kontrast madde verilerek damarların görüntülenmesi.
Balon anjioplasti ve stent: Tıkalı veya daralmış damarların, damar içine
balon kateter veya stent ilerletilmesiyle açılması. Bu durum safra yolları, üreterler,
bağırsak yolları içinde geçerlidir.
Biliyer drenaj ve stent: Stent kullanılarak tıkalı safra yollarını
açarak bağırsağa safra akışının sağlanması.
Embolizasyon: Anevrizma, arteriovenöz malformasyon veya kanama odağının
tıkanması.
Kemoembolizasyon: Kanser hücrelerine damar yolu ile direkt ilaç
verilmesi.
Santral venöz kateter/port: İntravenöz besleme, diyaliz veya ilaç
verilmesi amacı ile damara plastik kateter takılması.
Biyopsi: Organlardan teşhis amaçlı perkütan yolla örnek alınması.
Radyofrekans ablasyon: Kanser hücrelerinin öldürme amaçlı radyofrekans
enerjisinin kullanımı.
Tromboliz/trombektomi: Tıkanan damarın, pıhtı eritici ilaç verilerek
veya mekanik olarak açılması.
Transjügüler intrahepatik porta-sistemik shunt: Ciddi karaciğer
yetmezliğinde portal hipertansiyon ve zararlı etkilerin azaltılması için
yapılan bir işlemdir.
Epidural/intraforaminal/faset blok: Bilgisayarlı
tomografi/floroskopi eşliğinde belirtilen bölgelere tanı veya tedaviye yönelik
ilaç enjeksiyonu.
Parasentez/torasentez/abse drenajı: Tanı veya
tedaviye yönelik sıvı örneği alınması veya plastik kateter ile drenajı.
Nefrostomi/üreteral stent: Böbrek toplayıcı sistemi drenajı için perkütan plastik
kateter veya stent yerleştirilmesi.
Hasta adı soyadı :
|
|
Hastanın yaşı
|
|
Protokol no :
|
|
Durum ve İşlem
Hastalık(lar) : ( Tanı / ön Tanı)
(Hastaya veya yakınına ifade edildiği şekli ile
yazınız):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Seçilen / Uygulanacak İşlem :
______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Doktorumun tüm açıklamalarını
dinledim. İşlemin amacı, özellikleri, işlem ile ilgili riskler, işlemi kabul
etmemem halinde ortaya çıkabilecek riskler ve diğer tedavi seçenekleri konusunda
bilgilendirildim. Sonuçlara ilişkin hiçbir garanti verilemeyeceği tarafıma
anlatıldı. İzni geri çekme hakkım bulunduğu ancak yasal açıdan geri çekme
hakkımın “tıbbi yönden sakınca bulunmaması” şartına bağlı olduğu açıklandı. Doktorlarımın planladıkları
girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler
gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum. İşlem
süresince ve sonrasında beklenmeyen ve öngörülemeyen bir sorunun oluşması
halinde işlemin genişletilebileceği veya yukarıda belirtilmemiş başka işlem ve
tedavilerin uygulanmasının
gerekebileceği anlatıldı. Bu formda tanımlananlar dışında
yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği, diğer
hallerde tekrar rıza alınacağı bana anlatıldı. Hastalık
ve tedavisi ile ilgili sorulara tatmin edici cevaplar aldım. Karar vermem için
yeterli süre tanındı.
Ben ( Hasta / yakını tarafından elyazısı ile
doldurulacaktır)
..........................................................................
, bana
( hastama ) yapılacak ameliyatı, taşıdığı riskleri ve olabilecek
istenmeyen durumlarla( komplikasyonlarla) ilgili yukarıda belirtilen
açıklamaları dinledim, okudum, anladım. Bu bilgiler ışığı altında;
................................................................................................................................................. isimli girişim ve bunun
komplikasyonlarına bağlı doktorların gerekli göreceği girişim
ve diğer tedavilerin, Bana ( hastam ……………..
……………………………………………………………ya) uygulanmasını, hiç bir baskı altında kalmadan, kendi
irademle (hastam adına) kabul
ettiğimi ve rıza gösterdiğimi beyan
ederim.
Gerekli tüm boşluklar
imzalanmadan önce doldurulmuştur.
|
Adı-Soyadı
|
Tarih-Saat
|
İmza
|
Hasta
veya
Hasta
yakını/vasisi/velisi
|
|
|
|
Tanık
|
|
|
|
|
Adı-Soyadı
/ Görevi
|
Tarih-Saat
|
İmza
|
Doktor
|
|
|
|
