FLOROSKOPİ VE ULTRASON REHBERLİĞİNDE PERİTONEAL DİALİZ KATETERİNİN YERLEŞTİRLMESİ
Peritoneal kateter genellikle end-stage böbrek yetmezliğinde kullanılır.Ayrıcaintraperitoneal kemoterapi, kontrol edilemeyen asitli sirotik hastalardatekrarlayan parantez amacıyla da kullanılmaktadır. Peritoneal kateter Seldinger tekniği ya da cerrahi (laporoskopik, açık) teknik ile yerleştirilebilir. Gri skala US ve Doppler işlemin başlangıç aşamasında epigastrik arter yaralanması ve barsak perforasyonundan kaçınmak için kullanılır. Bazı otörler işlemden sadece bir gün önce aç kalınmasının yterli olacağinı bazılarının ise lavmanla barsak temizliğinin yapılması gerektiğini söylemektedir. Biz kliniğimizde:Kateter yerleştirilmesi İçin randevuya gelmeden önce hastalarımıza aşağıda belirtilen tavsiyelerde bulunmaktayız;
* Antibakteriyel sabunla, banyo yapılmalıdır.
* Karın bölgesindeki kıllar varsa temizlenmelidir.
* Lavman kullanılarak barsaklar boşaltılmalıdır.
* Kateter yerleştirilmeden önce idrar varsa mesane boşaltılmalıdır.
*işlemden bir gün önce kanama parametreleri (trombosit sayısı, APTT, PT) bakılması
PERİTONEAL KATETER YERLEŞTİRME TEKNİĞİ:
1. Steril koşullarda çalışılır. Hasta ve personel maske, bone takar. personel ayrıca steril box, ve eldiven giyer. karın kısmı batikon ile sterilize edildikten sonra steril örtüler ile operasyon sahası açık bırakılacak şekilde örtülür.
2. damar yolu açılır.Hastanın alerjisi yoksa 1 g cefazolin IM yapılır eğer allerjisi varsa 500 mg vankomisin verilir (1).
3. Intravenous sedation, için 5-10 mg morphine verilir (2).
4. vital bulguları izlemek amacıyla EKG, ve pulse oksimetri takılmalıdır.
5. gri skala US ve Doppler işlemi başlangıçta en güvenli iğne giriş noktası için yapılır.genllikle önerilen nokta umblikusun 2 cm inferior ve lateral kesimi (sağ ya da sol farketmez) (1). epigartrik arter varsa giriş noktasına en az 1 cm uzaklıkta olmalıdır.
6. rektus abdominis kasının tam orta kesiminden giriş yapılır. çünkü kateterin iç kafının rektus kasına tam olarak implante olması ve kateterin kolay kolay yerinden kıpırdamaması için bu giriş yeri önerilir. rektus kasının lateral kesiminden giriş önerilmez çünkü iç kaf peritona kaçabilir, kateter yterli günte implante olamaz (1).
7. giriş yeri lokal anestezi ile uyuştturulduktan sonra 21G lik iğne ile (micropuncture needle) US eşliğinde 45 derece kaudale doğru açılandırarak anterior abdominal duvardan giriş yapılır. Abdominal duvar: subkutan doku, rektus kası, peritondan oluşur. Periton hemen rektus kasının altında hiperekoik bant şeklinde izlenir. iğne peritona ait hiperekoik bandı geçer ve bu sırada iğnedeki defansın azalır ve hastada geçici bie rahatsızlık izlenir.
8. iğneyi kıpırdatmadan 10 ml noniyonik kontrast madde şırınga edilir ve iğnenin ucu floroskopi ile periton kavitesinde olup olmadığı kontrol edilir.
9. 0.018 inc lik klavuz tel iğne içerisinden gönderilir. iğne 4 Fr lik mikropuncture kateter
sheath i ile değitirilir. tekrar az bir kontrast madde verilerek yeri floroskopi ile kontrol edilir.
10.0.035 inch stiff wire (Glidewire, Terumo) 4Fr lik kateter sheath i içinden 0.018 inch lik tel çıkarıldıktan sonra göderilir ve peritoean aralıktan pelvik bölgeye doğru itilir. Bu amaçla Amplatz wire da kullanılabilir ancak bu hastalarda hafif rahatsızlığa neden olabilir.
11. terumo üzerinden 4Fr lik intraducer sheath 6Fr lik intraducer sheath ile değitirilir. sonra az bir kontrast madde daha verilerek intraducer sheath hala peritoneal kavitede mi diye kontrol edililir.
12. işlem sırsında hastada asit mevcut değilse 200 ml serum fizyolojik intraducer sheath içerisinden peritoneal kaviteye verilir. burada amaç abdominal duvar ile barsak ansları arasındaki mesafeyi artırmaktır.
13. iğne giriş yeri düzeyinde 2 cm lik kesi anterior rektus abdominis kasının sheat'ine kadar cilt-ciltaltı yağ dokusu diseke edilir.
14. intraduser shaet çıkarılır. sert klavuz tel üzerinden 8-,12-, ve 14F dilator ile dilatasyon yapılır.
15. 18F ,15 cm peel-away sheat (kateter kiti içeren) sert klavuz tel üzerinden yüklenir.
16. peel-away sheat 'in iç dilatatörü çıkarılır ve 57 cm double-cuffed swanneck peritoneal kateter sert klavuz tel üzerinden peel-away sheat içerisinden pelvik intraabdominal alana doğru yerleştirilir.
17.peel-away sheat yarılır ve çıkarılır ve kateterin iç cuff'ı rektus abdominise implante edilir. kateterin yeri az bir kontrast madde ile floroskopi ile kontrol edilir.
18. kateterin tüneli inferio laterale doğru açılmadan önce tünelin geçeceği alan lokal anestezi ile uyşturulur. tünel subkutan dokuda açılır.
19. kateterin çıkış yerinde 5 mm lik kesi yapılır. kateterin dış cuff'ı subkutan doku içerinde gömülü kalır.
20.yine az bir noniyonik kontrast madde ile tüneldeki kateterde king varmı diye floroskopi ile kontrol edilir.
21. kateterin ucuna titanyum adaptör bağlanır. kateter içerisinden 50 ml serum fizyolojik kateterin içinden batına serbestçe sıvı akışını sağlamak için verilir.
22. başlangıç kesi yeri absorbable iplikle sture adilir (polyglactın 910[2-0 Vicrl, Ethicon]).
Bu yöntemle malign asitte palyasyon amacıyla kullanılabilir. Ayrıca intraperitoneal kemoterapi ve refrakter asitin tedavisi amacıyla da kullanılabilir.
Cerrahi yolla kateter yerleştirilmesinin major koplikasyonları ekstansiv hematoma neden olan epigastrik arter yaralanması ve peritonite neden olan barsak perforasyonlarıdır.
US ve floroskopi eşliğinde takılan bu yöntemde en sık görülen komplikasyonlar;
1. Barsak perforasyonu: GIS de verilen kontrastın lümen içinde izlenmesidir.
2. Yara yeri enfeksiyonu
3. Kas hematomu
4. Peritoneal yapışıklıklar
4. Ölüm
US ve floroskopi eşliğinde takılan bu yöntem güvenli, minimal invaziv ve efektif yöntemdir.
Kateter yerleştirilmesinin gecikmiş en sıl komplikasyonu kateter çevresinden olan sızdırmadır. bu durum hastaların % 8.6-24 oranında görülür. Bu komplikasyon inner cuf ın rektus kasına gömülmesi, swan-neck konfigrasyonunda kateterlerin kullanılmasıyla azaltılabilir. KAYNAKLAR:
1. Fluoroscopic and Sonographic Guidance to Place Peritoneal Catheters: How We Do
It.Am. J. Roentgenol., Apr 2009; 192: 1085 - 1089.
2. Radiologic Placement ofPeritoneal Dialysis Catheters: Preliminary Experience.Radiology 1992; 182:251-255.
FLOROSKOPİ VE ULTRASON REHBERLİĞİNDE PERİTONEAL DİALİZ KATETERİNİN YERLEŞTİRLMESİ
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)
