ABDOMİNAL APSELERDE PERKÜTAN TEDAVİ-hazırlık aşamasında




  • PERKÜTAN ABDOMİNAL APSE DRENAJI

    ENDİKASYONLAR
    - Sıvı koleksiyonu
    - Radyolojik Görüntüleme
    -Semptomlar
    --Halsizlik, ateş, kilo kaybı
    --İmmünsüprese ise (-)
    -Tanısal aspirasyon


    KONTRENDİKASYONLAR
    - Duruma göre yok (cerrahi seçeneğe bağlı)
    - Koagülopati
    - INR > 1.5, PT > 15, TrombositopeniHASTA HAZIRLIĞI
    -Koagülopati, elektrolit imbalansı varsa düzelt
    -Kan kültürü,antibiyotik
    -Profilaktik antibiyotik (gentamisin, ampisilin, metronidazol)

    TEKNİK HAZIRLIK
    -Lokal anestezi
    -Sedasyon
    -İğne
    -Kılavuz tel
    -Drenaj kateteri
    --Kateter Tipleri
    ---Sump (12-14 Fr)
    ---Tek lümenli
    ---16-28 Fr (visköz içerik, toraks)
    ---Kilitli sistemler
    -Steril set (Kültür için)



  • TEKNİK
    Kılavuz Görüntüleme Yöntemleri:
    US
    -Lokalizasyon
    -Uygulayıcı
    -Boyut
    -Pratik
    Gerçek zamanlı, mobil
    Üst abdomen, pelvis
    Yüzeyel
    Floroskopi +/-
    BT
    -Tanı anında BT ile drenaj
    -Retroperiton, iliopsoas, derin, küçük, US’da görünmeyen
    koleksiyonlarda kullanılır.
    -Hava
    -Çevresel kontrast
    -Koleksiyon sınırları
    -Eşlik eden lezyonlar
    -Barsak ilişkisi-kontrast
    -Ek apse
    Tanısal Sıvı Aspirasyonu (US/BT):
    -Kolonu geçme
    **20 G iğne (Gerekirse tandem 18 G, 1-2 mL salin)
    **Örnek hemen mikrobiyolojiye
    **Kateter (Gram boyama?)
    -Gram boyama
    **Bakteri (+) lökosit (+): Abse
    **Bakteri (+) lökosit (-) : Kolon içeriği / immünsüprese
    **Bakteri (-) lökosit (+) : Steril abse

    -Drenaj İşlemi
    -US/BT ile saptandığı anda drenaj (uygun erişim yolu seçimi)
    -Seldinger Tekniği
    **18 G kılıflı iğne-0.038” tel / 22 G ince iğne-0.018” tel
    **Dilatasyon
    **Sert tel
    **Kateter şeklini almalı (yan delikler)
    **Skopi (?)
  • Trokar Tekniği -Kılavuz iğne (tandem) -Keskin mandrenli kateter -Diseksiyon (forseps) -Boşluk hissi ve kateter aspirasyonu -Trokarı çıkar-kateteri it Kateter Yerinde İçeriğin aspirasyonu -Kapalı sistem-3’lü musluk-drenaj torbası -Boşalınca-salin irrigasyonu-aspirasyon -Kontrol görüntüleme (loküle alan, ek abse…) -Cilde sabitleme -Direkt sütür -Sabitleme materyali -Flasterden geçir


  • TAKİP
    -Vizit
    **Girişim yeri
    **Kateter
    **Bağlantılar
    **Gelen sıvı miktarı
    **Genel klinik gidiş
    **Lökosit takibi, ateş
    ***Kontrol görüntüleme
    ***Ek girişim
    ***Kateterin çekilmesi
    Kateter Drenajı:
    *Hemşire takibi
    *İrrigasyon (4x10 mL)
    *Vizitte kontrol irrigasyon
    Kateter çekme kararı:
    *Klinik (iyileşme, iştah, lökosit, drenaj: 0n mililitrenin altında ise
    ÖZEL APSE DRENAJLARI
    1. Enterik Apseler
    *Apandisit, divertikülit, Crohn hast.
    *Sepsis
    *Cerrahi (zor, çok aşamalı)
    *Perkütan drenaj ve uygun antibiyotik tedavisi
    *Sonrasında tek aşamada elektif cerrahi
    Drenaj başarısı
    -%80 (divertiküler apse)
    -%90 (periapendiküler apse)
    -%70 (Crohn apsesi)





  • 2. Apse-Fistül Birlikteliği:
    *Pankreas kanalı
    *Safra yolları
    *Üriner sistem
    *Gastrointestinal sistem
    *Tedaviyi etkileyen faktörler
    *Distal obtrüksiyon
    *Barsağın hastalık durumu (Crohn, Ca)
    *İmmünsüpresyon
    *Tedavide başarı %66-82

    En sık enterik apse ile (Tümünde tedavi prensibi aynı)
    *Devam eden yüksek drenaj miktarı (>100 mL/gün)
    *Drenaj miktarında artış
    *Kontrastlı abse grafisi

    3. Yüksek Debili Fistül >200 mL/gün (ince barsak

    bağlantısı?/sıvı-elektrolit desteği):
    -Tedavi= apse drenajı, proksimal diversiyon (N/G, fistülden

    kateter), barsak istirahati
    -Apse iyileşmesi uzun (3-6 hafta)
    -Düşük debili fistüllerde drenaj yeterli
    -Kateteri çekmeden 2 gün klampe edip izle
    -Kontrol BT


  • 4. Subfrenik Apse
    -Postoperatif
    -Pankreas, mide, safra cerrahisi
    -Ekstraplevral yaklaşım zor (12-10-8.kotlar)
    -Subplevral yaklaşım, Seldinger tekniği
    -İnterkostal yaklaşım olabilir
    -Mümkün olan en alt kot aralığından
    -Tedavide başarı %80-90



  • 5. Hepatik Apse
    -Antibiyotik kullanımı ile nadir (apandisit, divertikülit; abd. sepsis )
    -Karaciğer ve biliyer cerrahi
    -Loküle, septasyonlu, semisolid
    -İnterkostal-subkostal yaklaşım
    -Sadece iğne aspirasyonu (küçük)
    -Tedavide başarı %90

    6. Renal Apse
    -Fokal bakteriyal nefrit likefaksiyon fazı (medüller)
    -Hematojen (kortikal)
    -Perirenal yayılım
    -Sadece antibiyotik-iğne aspirasyonu (küçük)
    -Büyükse/antibiyotiğe yanıt yoksa drenaj (US/BT)
    -Kilitli kateter
    -Enfekte ürinomlar
    -Üriner bağlantı varsa nefrostomi
    -Tedavide başarı %60-94

    7. Retroperitoneal Apse
    -İliopsoas
    -Spinal osteomyelit
    -Crohn
    -Hematojen
    -Postoperatif
    -İliakus kateteri tümünü drene edebilir
    -Tanı daha çok BT konur.
    -Tedavide başarı %80

    8. Splenik Apse
    -Dalak parankimin en ince yeri
    -8-10 Fr kateter
    -Seldinger
    -BT


  • ÖZELLİĞİ OLAN DRENAJLAR

    Pankreatik Koleksiyonlar;
    1.Psödokist:
    -(Perkütan drenaj başarısı %67-100)
    -Pankreatik Psödokistler (Drenaj gerekli olmayabilir)
    ->5cm
    -Zaman içinde boyut artışı
    -Ağrı
    -Enfeksiyon şüphesi
    -Bilier obstrüksiyon
    -GIS obstrüksiyon
    -BT, Transperitoneal, 8-10 Fr
    -Pankreatik kanalla bağlantı varsa drenaj 6-8 hafta
    ---Somatostatin, oktreotid
    -**Ana kanalda tıkanıklık varsa drenajdan kaçınılmalıdır.
    -Transgastrik kistogastrostomi:
    --Transgastrik kateter
    --N/G mideye hava
    --Psödokiste kontrast
    --Kateteri çıkar-12 Fr kılıf
    --Lateral projeksiyon
    --Mide-psödokist arasına
    ---10-12 Fr double pigtail plastik stent
    --3-4 ay sonra stenti endoskopik çıkar

    2.Pankreatik Apse:
    -Ciddi akut pankreatit
    -Ciddi sistemik hastalık
    -Multiloküle
    -İçerik visköz
    -14-28 Fr (birden çok kateter)
    -BT ile iğne ve kılavuz tel
    -Skopi ile kateter
    --İrrigasyon
    -İyileşme yoksa kontrol BT
    --Yeni kateterler
    -Tedavide başarı %32-80
    --Cerrahiye hazırlık
    3.Pankreatik Nekroz:
    -Apseye göre daha erken evrede (iki haftadan az)
    --Nekrotik kaviteler nedeniyle drenaja uygun değil
    --Steril-enfekte ayrımı önemli
    --Perkütan örnekleme (BT eşliğinde 20 G iğne)
    --Enfekte ise cerrahi
    --Likefiye oldu ise drene edilebilir (20 Fr den büyük)
    -Minimal invaziv nekrosektomi


  • ÖZEL DURUMLAR
    1. Hematom
    --Enfekte ise drenaj
    --Perkütan örnekleme (18 G iğne)
    --Likefiye oldu ise drene edilebilir
    -Tromboliz ile drenaj
    --Plevral ampiyem, abdominal abse, hematom
    --Ürokinaz
    --(85.000 U+10 mL SF, 15’ klampe-drenaj, 3x1/gün, 2 gün)

    2. Amip Apseleri
    -Medikal tedaviye yanıt iyi
    --Yanıt yoksa
    -->8-10 cm
    --Plevral-peritoneal bağlantı olasılığı
    --Sol lobda ise
    -Drenaj

    3. Zor Apseler
    -Multiple
    -Crohn
    -Pankreas
    -Bilier bağlantı
    -Enfekte hematom
    -Enfekte tümör

    KOMPLİKASYONLAR
    -Nadir (%0-10)*
    --Tanı ve planlama
    --Takip (drenaj, çıkma, tıkanma, kıvrılma)
    -Minör
    --Ağrı (sedoanaljezi-lokal anestezi)
    --Bakteriyemi (uygun profilaksi)
    -Majör
    --Septisemi ve DIC
    --Kanama (koagülopatiyi düzelt, solid organlarda ince kateter)
    --Barsak ilişkisi (fistüle bırak)
    Kaynaklar :
    1.Dr. A. Yiğit Göktay. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi. Radyoloji Anabilim Dalı. Mayıs 2008
    2. Watkinson AE, Adam A.Semin Interv Radiol 1994,Lee MJ. Vascular and interventional radiology, Mosby 2004